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Antikoagulation

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Heparin und Fondaparinux

Unfraktioniertes und niedermolekulares Heparin und Fondaparinux

Medikament

Dosierung volle AK

Dosierung prophylaktische AK

Kontraindikation / CAVE

Unfraktioniertes
Heparin
(UFH)

Perfusor-Gabe

siehe Heparin-Perfusor-Tabelle

5.000 IE/12h sc.

HIT II

Enoxaparin
(z.B. Clexane®)

1mg = 100IE

1mg/kg/12h sc.

GFR 15-30ml/min: 1mg/kg/24h sc.

40mg/24h sc.

GFR 15-30ml/min: 20mg/24h sc.

GFR <15ml/min.

HIT II

Dalteparin 
(z.B. Fragmin®)

200 IE/kg/24h sc. oder
100 IE/kg/12h sc.

5.000 IE/24h sc.

GFR <15ml/min.

HIT II max. 18.000 IE/24h

Tinzaparin 
(z.B. Innohep®)

175 IE/kg/24h sc.

4.500 IE/24h sc.

GFR <30ml/min

HIT II

Fondaparinux 
(z.B. Arixtra®)

7,5mg/24h sc.

<50kg: 5mg/24h sc.
>100kg: 10mg/24h sc.

2,5mg/24h sc.

GFR <30mml/min

Gabe bei HIT II möglich

Heparinperfusor

Heparin-Perfursor-Tabelle bei Ziel-PTT 60-90 sek.

Bolus initial

Start-Laufrate

Anpassung Laufrate (LR) nach 6h 
+ evtl. Bolusgabe (via Perfusor)

80 IE/kg

18 IE/kg/h

<50 sek.

Bolus 80 IE/kg

LR +4 IE/kg

50-59 sek.

Bolus 40 IE/kg

LR +2 IE/kg

60-90 sek.

Keine Änderung

91-120 sek.

LR -2 IE/kg

>120 sek.

1h Pause

LR -3 IE/kg

50kg

4.000IE

900IE/h

Bolus4.000IE 

+200IE/h

Bolus 2.000IE

+100IE/h

-100IE/h)

1h Pause

-200IE/h

60kg

4.800IE

1.080IE/h

Bolus 4.800IE

+240IE/h

Bolus 2.400IE

+120IE/h

-120IE/h

1h Pause

-240IE/h

70kg

5.600IE

1.260IE/h

Bolus 5.600IE

+280IE/h

Bolus 2.800IE

+140IE/h

-140IE/h

1h Pause

-280IE/h

80kg

6.400IE

1.440IE/h

Bolus 6.400IE

+320IE/h

Bolus 3.200IE

+160IE/h

-160IE/h

1h Pause

-320IE/h

90kg

7.200IE

1.620IE/h

Bolus 7.200IE

+360IE/h

Bolus 3.600IE

+180IE/h

-180IE/h

1h Pause

-360IE/h

100kg

8.000IE

1.800IE/h

Bolus 8.000 IE

+400IE/h

Bolus 4.000IE

+200IE/h

-200IE/h

1h Pause

-400IE/h

Heparin-Perfusor 25.000 IE / 50ml (500 IE/ml) - Milliliterangaben

Heparin-Perfursor-Tabelle für Ziel-PTT 60-90 sek.

Milliliter-Angaben für Perfusor-Konzentration 25.000 IE/50ml (500IE/ml)

Bolus initial

Start-Laufrate

Anpassung Laufrate (LR) nach 6h 
+ evtl. Bolusgabe (via Perfusor)

80 IE/kg

18 IE/kg/h

<50 sek.

Bolus 80 IE/kg

LR +4 IE/kg

50-59 sek.

Bolus 40 IE/kg

LR +2 IE/kg

60-90 sek.

Keine Änderung

91-120 sek.

LR -2 IE/kg

>120 sek.

1h Pause

LR -3 IE/kg

50kg

8ml

1,8 ml/h

Bolus 8ml  

+0,4ml/h 

Bolus 4ml 

+0,2ml/h

-0,2ml/h 

1h Pause

-0,4ml/h

60kg

9,6ml

2,2 ml/h 

Bolus 9,6ml 

+0,5ml/h

Bolus 4,8ml

+0,2ml/h

-0,2ml/h

1h Pause

-0,5ml/h

70kg

11,2ml

2,5 ml/h

Bolus 11,2ml 

+0,6ml/h

Bolus 5,6ml

+0,3ml/h

-0,3ml/h 

1h Pause

-0,6ml/h

80kg

12,8ml

2,9 ml/h

Bolus 12,8ml

+0,6ml/h

Bolus 6,4ml

+0,3ml/h

-0,3ml/h 

1h Pause

-0,6ml/h

90kg

14,4ml

3,2 ml/h 

Bolus 14,4ml

+0,7ml/h

Bolus 7,2ml

+0,4ml/h

-0,4ml/h 

1h Pause

-0,7ml/h

100kg

16ml

3,6 ml/h 

Bolus 16ml 

+0,8ml/h 

Bolus 8ml

+0,4ml/h

-0,4ml/h 

1h Pause

-0,8ml/h

DOAKs

Direkte orale Antikoagulantien

orale Faktor Xa Inhibitoren

Apixaban
(Eliquis®)

TVT/LAE: initial 10mg/12h po. für 7d, dann 5mg/12h po.
VHFli: 5mg/12h po.

2/3 der Kriterien: 2,5mg/12h po.

  • Alter >80 J.
  • Gewicht <60kg
  • Krea >1,5mg/dl

GFR 15-30ml/min: bei LAE/TVT volle Dosis unter Risikoabwägung möglich, als Prophylaxe (VHFli) 2,5mg/12h po.

GFR <15ml/min: kontraindiziert

Edoxaban
(Lixiana®)

TVT/LAE: min. 5d parenterale AK (UFH/NMH), dann 60mg/24h po.
VHFli: 60mg/24h po.

Blutungsrisiko oder GFR 15-50ml/min.: 30mg/24h po.

GFR<15ml/min: kontraindiziert

Rivaroxaban
(Xarelto®)

TVT/LAE: initial 15mg/12h po. für 3 Wochen, dann 20mg/24h po.
VHFli: 20mg/24h po.

GFR 30-50ml/min.: 15mg/24h po.
GFR 15-30ml/min.: vorsichtige Anwendung
GFR <15ml/min.: kontraindiziert

Thrombin Inhibitor

Dabigatran
(Pradaxa®)

TVT/LAE: mind. 5d parenterale AK (UFH/NMH), dann 150mg/12h po.
VHFli: 150mg/12h po.

Alter >75 J, GFR 30-50ml/min. oder Blutungsrisiko: 110mg/12h po.

GFR<30ml/min.: kontraindiziert

Interaktionen DOAKs (siehe auch Interaktionen):

  • Kontraindiziert / kritische Indikationsstellung aller DOAKs u.a. bei: HIV-Protease-Inhibitoren, Carbamazepin, Phenobarbital
  • Bei Einnahme von Verapamil: Dabigatran 110mg/12/h (alle sonstigen DOAKs vermeiden)
  • Bei Einnahme von Dronedaron: Edoxaban 30mg/24h (alle sonstigen DOAKs vermeiden)
  • Bei Einnahme von Clarithromycin: Alle DOAKs möglich; falls Edoxaban: 30mg/24h

Blutung unter OAK + Antidota

Antidota bei lebensbedrohlicher Blutung unter DOAKs + Phenprocoumon
zusätzlich zu allgemeinen Maßnahmen: Wärmeerhalt, Blutstillung, Transfusion

DOAK

Antidot

Dosis

Phenprocoumon
(Marcumar®)		PPSB

Trockensubstanz
zur Auflösung

Gabe als KI iv.		Falls Quick bekannt: PPSB 1 IE/kg erhöht Quick um 1% (Ziel ca. 60-70%)

Falls Quick (noch) nicht bekannt / kritische Blutung: PPSB 12,5-25 IE/kg iv. KI

Apixaban
(Eliquis®)

Rivaroxaban
(Xarelto®)

Andexanet alfa
(Ondexxya®)

Durchstechflasche
= 200mg (in 20ml Aqua inj.)

Apixaban >5mg / Rivaroxaban >10mg
+ Einnahme <8h oder nicht bekannt:
"hohe Dosis"
→ Andexanet alfa 800mg iv. über 30 min.,
dann 960mg iv. über 2h

sonst "niedrige Dosis"
→ Andexanet alfa 400mg iv. über 15 min.,
dann 480mg iv. über 2h

alternativ: PPSB

PPSB 25-50IE/kg iv.

Dabigatran
(Pradaxa®)

Idarucizumab
(Praxbind®)

Durchstechflasche
= 2,5g in 50ml

Idarucizumab 5g iv. KI
(2 Flaschen)

alternativ: PPSB

PPSB 25-50IE/kg iv.

Edoxaban 
(Lixiana®)

PPSB

Kein spezifisches Antidot
verfügbar

PPSB 25-50IE/kg iv.

CAVE: Keine Andexanet-Gabe, wenn zeitnahe Heparinisierung notwendig wird (HLM o.ä.). Heparinwirkung nach Andexanet Alfa Gabe eingeschränkt!

Mechanische Herzklappen

Wenig Daten, unterschiedliche Empfehlungen in Leitlinien/Publikationen. Wenn möglich: Rücksprache mit behandelndem Zentrum! DOAKs nicht zugelassen.

Phenprocoumon

Ziel-INR je nach Klappentyp + Risikofaktoren (Vorhofflimmern, Z.n. Thromboembolie, Mitralklappenstenose, LVEF <35%), typischerweise:

  • Aortenklappe Bileaflet: INR 2,5
  • Aortenklappe + Risikofaktor: INR 3
  • Mitralklappe (höchstes thrombotisches Risiko!) oder Trikuspidalklappe: INR 3

+ ggf. ASS 100mg po. bei Atherosklerose oder Thromboembolie trotz adäquatem INR

Heparin

z.B. bei nicht erreichtem Ziel-INR (o.Ä.) überlappend:

  • UFH (aPTT Ziel 1,5-2,5x, Heparin-Perfusortabelle s. oben) oder
  • NHM (off label, nur falls Heparin-Perfusor aus gutem Grund nicht zielführend/praktikabel):
    • Enoxaparin 1mg/kg/12h sc. unter Anti-Xa-Kontrolle
      • Aortenklappe: 0,8-1,0 IU/ml
      • Mitralklappe: 1,0-1,2 IU/ml
      • Spiegel <0,6 und >1,5 IU/ml vermeiden
  • 24h ohne volle AK bei mechanischer Aortenklappe notfalls tolerabel, bei mechanischer Mitralklappe maximal 6h ohne AK!

Weiterführende Literatur und Links

Interessante Links (frei zugänglich)
Literatur
  • Voss, F., Sucker, C. & Litmathe, J. Antikoagulation nach Herzklappenersatz. Wien. Med. Wochenschr. 173, 84–89 (2023).
  • Vahanian, A. et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur. Hear. J. 43, ehab395- (2021).
  • El-Armouche, A. & Kirchhof, P. Begleitmedikation bei Therapie mit direkten oralen Antikoagulanzien. Kardiologe 14, 29–31 (2020).

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