Heparin und Fondaparinux
Unfraktioniertes und niedermolekulares Heparin und Fondaparinux
Medikament | Dosierung volle AK | Dosierung prophylaktische AK | Kontraindikation / CAVE |
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Unfraktioniertes | Perfusor-Gabe siehe Heparin-Perfusor-Tabelle | 5.000 IE/12h sc. | HIT II |
Enoxaparin 1mg = 100IE | 1mg/kg/12h sc. GFR 15-30ml/min: 1mg/kg/24h sc. | 40mg/24h sc. GFR 15-30ml/min: 20mg/24h sc. | GFR <15ml/min. HIT II |
Dalteparin | 200 IE/kg/24h sc. oder | 5.000 IE/24h sc. | GFR <15ml/min. HIT II max. 18.000 IE/24h |
Tinzaparin | 175 IE/kg/24h sc. | 4.500 IE/24h sc. | GFR <30ml/min HIT II |
Fondaparinux | 7,5mg/24h sc. <50kg: 5mg/24h sc. | 2,5mg/24h sc. | GFR <30mml/min Gabe bei HIT II möglich |
Heparinperfusor
Heparin-Perfursor-Tabelle bei Ziel-PTT 60-90 sek.
Bolus initial | Start-Laufrate | Anpassung Laufrate (LR) nach 6h | |||||
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80 IE/kg | 18 IE/kg/h | <50 sek. Bolus 80 IE/kg LR +4 IE/kg | 50-59 sek. Bolus 40 IE/kg LR +2 IE/kg | 60-90 sek. Keine Änderung | 91-120 sek. LR -2 IE/kg | >120 sek. 1h Pause LR -3 IE/kg | |
50kg | 4.000IE | 900IE/h | Bolus4.000IE +200IE/h | Bolus 2.000IE +100IE/h | -100IE/h) | 1h Pause -200IE/h | |
60kg | 4.800IE | 1.080IE/h | Bolus 4.800IE +240IE/h | Bolus 2.400IE +120IE/h | -120IE/h | 1h Pause -240IE/h | |
70kg | 5.600IE | 1.260IE/h | Bolus 5.600IE +280IE/h | Bolus 2.800IE +140IE/h | -140IE/h | 1h Pause -280IE/h | |
80kg | 6.400IE | 1.440IE/h | Bolus 6.400IE +320IE/h | Bolus 3.200IE +160IE/h | -160IE/h | 1h Pause -320IE/h | |
90kg | 7.200IE | 1.620IE/h | Bolus 7.200IE +360IE/h | Bolus 3.600IE +180IE/h | -180IE/h | 1h Pause -360IE/h | |
100kg | 8.000IE | 1.800IE/h | Bolus 8.000 IE +400IE/h | Bolus 4.000IE +200IE/h | -200IE/h | 1h Pause -400IE/h |
Heparin-Perfusor 25.000 IE / 50ml (500 IE/ml) - Milliliterangaben
Heparin-Perfursor-Tabelle für Ziel-PTT 60-90 sek.
Milliliter-Angaben für Perfusor-Konzentration 25.000 IE/50ml (500IE/ml)
Bolus initial | Start-Laufrate | Anpassung Laufrate (LR) nach 6h | |||||
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80 IE/kg | 18 IE/kg/h | <50 sek. Bolus 80 IE/kg LR +4 IE/kg | 50-59 sek. Bolus 40 IE/kg LR +2 IE/kg | 60-90 sek. Keine Änderung | 91-120 sek. LR -2 IE/kg | >120 sek. 1h Pause LR -3 IE/kg | |
50kg | 8ml | 1,8 ml/h | Bolus 8ml +0,4ml/h | Bolus 4ml +0,2ml/h | -0,2ml/h | 1h Pause -0,4ml/h | |
60kg | 9,6ml | 2,2 ml/h | Bolus 9,6ml +0,5ml/h | Bolus 4,8ml +0,2ml/h | -0,2ml/h | 1h Pause -0,5ml/h | |
70kg | 11,2ml | 2,5 ml/h | Bolus 11,2ml +0,6ml/h | Bolus 5,6ml +0,3ml/h | -0,3ml/h | 1h Pause -0,6ml/h | |
80kg | 12,8ml | 2,9 ml/h | Bolus 12,8ml +0,6ml/h | Bolus 6,4ml +0,3ml/h | -0,3ml/h | 1h Pause -0,6ml/h | |
90kg | 14,4ml | 3,2 ml/h | Bolus 14,4ml +0,7ml/h | Bolus 7,2ml +0,4ml/h | -0,4ml/h | 1h Pause -0,7ml/h | |
100kg | 16ml | 3,6 ml/h | Bolus 16ml +0,8ml/h | Bolus 8ml +0,4ml/h | -0,4ml/h | 1h Pause -0,8ml/h |
DOAKs
Direkte orale Antikoagulantien
orale Faktor Xa Inhibitoren | |
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Apixaban | TVT/LAE: initial 10mg/12h po. für 7d, dann 5mg/12h po. 2/3 der Kriterien: 2,5mg/12h po.
GFR 15-30ml/min: bei LAE/TVT volle Dosis unter Risikoabwägung möglich, als Prophylaxe (VHFli) 2,5mg/12h po. GFR <15ml/min: kontraindiziert |
Edoxaban | TVT/LAE: min. 5d parenterale AK (UFH/NMH), dann 60mg/24h po. Blutungsrisiko oder GFR 15-50ml/min.: 30mg/24h po. GFR<15ml/min: kontraindiziert |
Rivaroxaban | TVT/LAE: initial 15mg/12h po. für 3 Wochen, dann 20mg/24h po. GFR 30-50ml/min.: 15mg/24h po. |
Thrombin Inhibitor | |
Dabigatran | TVT/LAE: mind. 5d parenterale AK (UFH/NMH), dann 150mg/12h po. Alter >75 J, GFR 30-50ml/min. oder Blutungsrisiko: 110mg/12h po. GFR<30ml/min.: kontraindiziert |
Interaktionen DOAKs (siehe auch Interaktionen):
- Kontraindiziert / kritische Indikationsstellung aller DOAKs u.a. bei: HIV-Protease-Inhibitoren, Carbamazepin, Phenobarbital
- Bei Einnahme von Verapamil: Dabigatran 110mg/12/h (alle sonstigen DOAKs vermeiden)
- Bei Einnahme von Dronedaron: Edoxaban 30mg/24h (alle sonstigen DOAKs vermeiden)
- Bei Einnahme von Clarithromycin: Alle DOAKs möglich; falls Edoxaban: 30mg/24h
Blutung unter OAK + Antidota
Antidota bei lebensbedrohlicher Blutung unter DOAKs + Phenprocoumon
zusätzlich zu allgemeinen Maßnahmen: Wärmeerhalt, Blutstillung, Transfusion
DOAK | Antidot | Dosis |
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Phenprocoumon (Marcumar®) | PPSB Trockensubstanz zur Auflösung Gabe als KI iv. | Falls Quick bekannt: PPSB 1 IE/kg erhöht Quick um 1% (Ziel ca. 60-70%) Falls Quick (noch) nicht bekannt / kritische Blutung: PPSB 12,5-25 IE/kg iv. KI |
Apixaban Rivaroxaban | Andexanet alfa Durchstechflasche | Apixaban >5mg / Rivaroxaban >10mg sonst "niedrige Dosis" |
alternativ: PPSB | PPSB 25-50IE/kg iv. | |
Dabigatran | Idarucizumab Durchstechflasche | Idarucizumab 5g iv. KI |
alternativ: PPSB | PPSB 25-50IE/kg iv. | |
Edoxaban | PPSB Kein spezifisches Antidot | PPSB 25-50IE/kg iv. |
CAVE: Keine Andexanet-Gabe, wenn zeitnahe Heparinisierung notwendig wird (HLM o.ä.). Heparinwirkung nach Andexanet Alfa Gabe eingeschränkt!
Mechanische Herzklappen
Wenig Daten, unterschiedliche Empfehlungen in Leitlinien/Publikationen. Wenn möglich: Rücksprache mit behandelndem Zentrum! DOAKs nicht zugelassen.
Phenprocoumon
Ziel-INR je nach Klappentyp + Risikofaktoren (Vorhofflimmern, Z.n. Thromboembolie, Mitralklappenstenose, LVEF <35%), typischerweise:
- Aortenklappe Bileaflet: INR 2,5
- Aortenklappe + Risikofaktor: INR 3
- Mitralklappe (höchstes thrombotisches Risiko!) oder Trikuspidalklappe: INR 3
+ ggf. ASS 100mg po. bei Atherosklerose oder Thromboembolie trotz adäquatem INR
Heparin
z.B. bei nicht erreichtem Ziel-INR (o.Ä.) überlappend:
- UFH (aPTT Ziel 1,5-2,5x, Heparin-Perfusortabelle s. oben) oder
- NHM (off label, nur falls Heparin-Perfusor aus gutem Grund nicht zielführend/praktikabel):
- Enoxaparin 1mg/kg/12h sc. unter Anti-Xa-Kontrolle
- Aortenklappe: 0,8-1,0 IU/ml
- Mitralklappe: 1,0-1,2 IU/ml
- Spiegel <0,6 und >1,5 IU/ml vermeiden
- Enoxaparin 1mg/kg/12h sc. unter Anti-Xa-Kontrolle
- 24h ohne volle AK bei mechanischer Aortenklappe notfalls tolerabel, bei mechanischer Mitralklappe maximal 6h ohne AK!
Weiterführende Literatur und Links
Interessante Links (frei zugänglich)
- Leitlinie Herzklappenerkrankungen (ESC 2021)
Literatur
- Voss, F., Sucker, C. & Litmathe, J. Antikoagulation nach Herzklappenersatz. Wien. Med. Wochenschr. 173, 84–89 (2023).
- Vahanian, A. et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur. Hear. J. 43, ehab395- (2021).
- El-Armouche, A. & Kirchhof, P. Begleitmedikation bei Therapie mit direkten oralen Antikoagulanzien. Kardiologe 14, 29–31 (2020).