Killer
- Schock (Dyspnoe/Tachypnoe als Zeichen für drohenden Kreislaufkollaps)
- COPD-/Asthma-Exazerbation
- Akute Herzinsuffizienz (Lungenödem)
- Lungenembolie
- Pneumonie
- (Spannungs-) Pneumothorax
Red Flags
- Delir/Vigilanzminderung
- Brady-/Tachykardie
- Dyspnoe bei Kindern (geringe Hypoxietoleranz)
- Ortho-/Tachypnoe
- Zyanose
Erste Schritte
- Sofortige symptomatische Therapie
- O2-Gabe (initial mit maximalem Flow, Maske + Reservoir)
- Oberkörper-Hochlagerung
- Ausbleibende Besserung: Nichtinvasive Beatmung beginnen!
- Anamnese
- Symptomdauer/-Beginn?
- Co-Symptomatik? (Brustschmerz, Palpitationen, Schmerzen bei Atmung?)
- (Respiratorische) Vorerkrankungen? (Asthma, COPD, Allergien...)
- Zurückliegendes (Thorax-) Trauma?
- Auskultation + Thoraxsono: (ggf. im Verlauf Röntgen-Thorax/CT)
- Sonografische Unterscheidung Spastik vs. Lungenödem + Ausschluss relevanter Pneumothorax
- Feuchte RG: Pneumonie oder Lungenödem
- Keine RG: V.a. LAE, Azidose (kompensatorische Hyperventilation), etc.
- Fokussierte Untersuchung: Ödeme? Gestaute Halsvenen? Fieber?
- EKG-Monitoring (dann 12-Kanal-EKG): Rhythmusstörung? Ischämiezeichen?
- BGA (initial venös, dann arteriell): pH? CO2 ? Elyte? (art.: Oxygenierung?)
Tipps
- Manchmal wird „Luftnot“ stellvertretend für „Schwäche“ / „Kollapsgefühl“ genannt.
- Luftnot kommt nicht immer von der Lunge - mindestens genau so oft vom Herz!
- Kind mit Dyspnoe = Hochrisiko! Sofort Sauerstoffgabe und engmaschige Überwachung
- Trachealkanüle: Siehe HNO - Dyspnoe bei Patient:innen mit Trachealkanülen
COPD
Checkliste COPD
- Sauerstoff nach Bedarf. Ziel: SpO2 88-92% + Besserung Dyspnoe
- Antiobstruktive Inhalation:
- Salbutamol 2,5mg inhal. (alternativ: 200-400µg DA inhal.) oder Fenoterol 100-200µg DA inhal. alle 10-15min.
- Ipratropiumbromid 0,25mg inhal. (alternativ 1-2Hub =20µg-40µg) alle 30min.
- Steroid, z.B. Prednisolon 40-50mg po. oder iv., dann 40mg/24h po. für 5 Tage
- Kausale Ursache?
- Lungenembolie
- V.a. (bakterielle) Infektexazerbation, z.B. bei (neu) purulentem Sputum: Antiinfektiva (s. Antibiotika - Pneumonie)
- Eskalation (sofort bei Vigilanzminderung, resp. Erschöpfung, Hyperkapnie mit pH < 7,3):
- NIV: PEEP 3 cmH2O, Psupp 5 cmH2O (anpassen nach Pat.komfort), siehe auch NIV
- FiO2 50% (bei Hypoxie/SpO2 <80% → FiO2 100%)
- ggf. Reproterol 0,09mg iv. KI oder Terbutalin 0,25mg sc.
- Worst Case:
- Intubation: Narkose mit (Es)Ketamin (evtl. zusätzlich antiobstruktive Wirkung). Präoxygenierung mit NIV, physiologisch schwieriger Atemweg
- Beatmung bei Obstruktion (s. Beatmung - Invasiv Beatmung): Niedrige Atemfrequenz (8-10), I:E min. 1:2 bis 1:3), keine Rampe, auf abgeschlossene Expiration in der Flowkurve achten
Asthma
Status Asthmaticus = Persistierende Symptomatik trotz Therapie >12-24h
Checkliste Asthma
- Sauerstoff nach Bedarf. Ziel: SpO2 >94% + Besserung Dyspnoe
- Antiobstruktive Inhalation:
- Salbutamol 2,5mg inhal. (alternativ: 200-400µg DA inhal.) oder Fenoterol 100-200µg DA inhal. alle 10-15min.
- Ipratropiumbromid 0,25mg inhal. (alternativ 1-2Hub =20µg-40µg) alle 30min.
- Bei O2-Bedarf: Steroid, z.B. Prednisolon 50-100mg po. oder iv.
- Kausale Ursache?
- Lungenembolie
- Allergie/Anaphylaxie
- (Spontanpneumothorax)
- Va. (bakterielle) Infektexazerbation: Antiinfektiva (s. Antibiotika - Pneumonie)
- Eskalation
- Magnesiumsulfat 10% 20ml (ca. 8mmol Mg) iv. KI ev. + Mg 10% 10ml inhal.
- NIV (siehe auch NIV)
- ggf. Ketamin 0.5-1mg/kg iv. KI; dann 0,5-2mg/kg über 1h iv.
- Esketamin (schlechtere Evidenz): halbierte Dosis
- ggf. Reproterol 0,09mg iv. KI oder Terbutalin 0,25mg sc.
- Weitere Optionen (eingeschränkte Evidenz):
- Adrenalin 3-4mg inhal. - vor allem Kinder/allergisches Asthma
- Adrenalin 0,5mg im. - bei V.a. allergisches Asthma; initial wenn kein Zugang
- Morphin zur Anxiolyse zurückhaltend: CAVE fatale Hypoxämie
- Worst Case: Intubation und Beatmung
- Bei massivster Obstruktion oft nur manuelle Beatmung mit Beutel möglich
CAVE: Pneumothorax-Gefahr! - Intubation: Narkose mit (Es)Ketamin (evtl. zusätzlich antiobstruktive Wirkung). Präoxygenierung mit NIV!
- Beatmung bei Obstruktion (s. Beatmung - Invasiv Beatmung):
- Niedrige Atemfrequenz (8-10)
- I:E min. 1:2 bis 1:3
- keine Rampe
- auf abgeschlossene Expiration in der Flowkurve achten
- Bei anhaltend schwieriger Beatmung vvECMO erwägen
- Bei massivster Obstruktion oft nur manuelle Beatmung mit Beutel möglich
Herzinsuffizienz
„Reversible“ Ursachen akuter Herzinsuffizienz: CHAMPIT. Einteilung nach Hypoperfusion/Stauung (kritische Variante: “kalt-feucht”).

Flowchart Herzinsuffizienz - CHAMPIT-Schema
Checkliste Akute Herzinsuffizienz
- Warm-feucht (meist hyper- oder normotensiv): „NIV und Nitro“
- Respiratorische Insuffizienz: Frühzeitig NIV mit PEEP (rasch auf 7-10 cmH2O titrieren)
- Primär hypertensiv: Nitro-Spray 2 Hub (1 Hub=0,4mg) sublingual
- ggf. zusätzlich Urapidil 10mg Boli iv. (10min. nach Nitro warten)
- evtl. Furosemid 20-40mg iv. falls zusätzlich objektive Hypervolämie (bei bestehender Diuretika-Therapie mind. selbe Dosis iv.)
- Primär hypervoläm:
- Furosemid 20-40mg iv. (bei bestehender Diuretika-Therapie mind. selbe Dosis iv.)
- Nitro-Spray 1-2 Hub sublingual solang RR >100mmHg systolisch
- Fulminante Variante: “SCAPE” (Sympathic Crashing Acute Pulmonary Edema)
- Rapider Beginn, Hypertonie (MAP >120mmHg), Hypoxie, kritisch krank → Sofort aggressive Therapie!
- NIV beginnen, PEEP rasch auf 10-15 cmH2O titrieren
- zur Toleranz falls nötig Benzodiazepin (z.B. Midazolam 1-2mg Boli iv.)
- Nitro 1-2mg iv. Bolus über 2min., dann Perfusor 5(-15)mg/h
- Kalt-trocken (Hypoperfusion + Hypovolämie)
- Vorsichtige Volumenchallenge: VEL 250ml iv. (außer bei pulmonaler Stauung - Sono!)
- Inotropika erwägen (z.B. Dobutamin, siehe Perfusoren)
- Kalt-feucht (Kardiogener Schock)
Extrem kritische Patient:in. Auf Reanimation vorbereiten!- RR <90mmHg systolisch:
- Inotropika + ggf. Vasopressor (Dobutamin + Noradrenalin)
- Mechanische Kreislaufunterstützung? (vaECMO, Impella®?)
- RR >90mmHg systolisch:
- vorsichtige Vasodilatation (Nitro 1 Hub sublingual), engmaschige RR-Kontrolle - arterielle Druckmessung!
- Inotropika/Vasopressoren: z.B. Dobutamin/Noradrenalin; siehe Perfusoren
- RR <90mmHg systolisch:
Pneumonie
Risikostratifizierung: CRB65-Score
- Confusion (Verwirrung) - neu aufgetreten?
- Respiratory rate (Atemfrequenz ≥30/min.) - Tachypnoe?
- Blood pressure (Blutdruck <90 mmHg syst. oder <60mmHg diast.) - Hypotonie?
- 65 (Alter ≥ 65 J.) - Risiko-Altersgruppe?
0 Punkte: Meist ambulant möglich / 1-2 Punkte: Stationär / >2 Punkte: ITS erwägen
Checkliste Pneumonie
- Antibiose nach Schweregrad, zuvor Blutkulturen / s. Antibiotika
- leichte Pneumonie (CRB65: 0): Amoxicillin 1000mg po.
- CAP (CRB65: 1-2): Ampicillin/Sulbactam 3g iv. plus Azithromycin 500mg iv.
- CAP (schwer): Piperacillin/Tazobactam 4,5g iv. plus Azithromycin 500mg iv.
- HAP (ohne Risikofaktoren): Ampicillin/Sulbactam 3g iv.
- HAP (schwer/Sepsis/MRE): Piperacillin/Tazobactam 4,5g iv.
- Urin (Nachweis Legionellen- / Pneumokokken-AG); je nach Ergebnis ggf. Therapieanpassung
- Begleiterguss: Frühzeitig punktieren
- ph <7,2 = V.a. Pleuraempyem → Thoraxdrainage, ggf. thoraxchir. Intervention. ITS!
- V.a. Pneumocystis-Pneumonie (auch PCJ-Pneumonie) bei HIV/AIDS insb. bei fehlender Therapiecompliance / unbekanntem Befund; evtl. bei schwerer Immunsupression / Chemotherapie, typische interstielle, später „schmetterlingsförmige“ Infiltrate, LDH-Erhöhung. Bei Verdacht → Therapie!
- Cotrimoxazol hochdosiert: 40mg/kg iv. + bei HIV und/oder Hypoxie: Prednisolon 40mg iv.
Lungenembolie
Meist initial Bein-/Beckenvenenthrombose (selten Armvenen; noch seltener Fettembolie bei Knochenfraktur/OP oder Fruchtwasserembolie bei Geburt).
- Bei hochgradigem Verdacht auf Lungenembolie (LAE) sind D-Dimere nicht zum Ausschluss geeignet!
- Fokussiertes Sono: Bei akuter Rechtsherzbelastung und Kreislaufinstabilität sofort Lyse oder bei (noch) stabilem Kreislauf sofort CT-Thorax. Kein Zeitverlust durch Labor!
PERC-Regel (Vermeidung unnötiger Diagnostik):
Alle Kriterien erfüllt + geringer klinischer Verdacht
→ LAE auch ohne D-Dimer Bestimmung sehr unwahrscheinlich!
PERC-Regel
- < 50 J.
- Herzfrequenz <100/min.
- SpO2 >94% bei Raumluft
- keine einseitige Beinschwellung
- keine Hämoptysen
- kein kürzliches Trauma oder OP
- keine tiefe Beinvenenthrombose (TVT) in Vorgeschichte
- keine oralen Hormonpräparate
YEARS-Score (Diagnostik)
Auch für Schwangere möglich! Alternativ Wells-Score mit altersadaptierten D-Dimeren.

Wells-Score
ab >4 Punkten: Bildgebung (z.B. CT, Szintigrafie)
≤4 Punkte: Wenn D-Dimere (altersadaptiert) negativ = Ausschluss LAE
Wells Score Lungenembolie
Wells-Score für Lungenembolie (nicht für Schwangere evaluiert)
Befund / Anamnese | Punkte |
---|---|
Klinisch tiefe Venenthrombose (TVT) | 3 |
Klinisch V.a. Lungenembolie | 3 |
Tachykardie >100/min. | 1,5 |
Immobilisierung über ≥3 Tage | 1,5 |
Anamnestisch Z.n. TVT oder LAE | 1,5 |
Hämoptysen | 1 |
Aktives Malignom (letzte 6 Monate) | 1 |
Altersadaptierte D-Dimer Grenzwerte:
- 50 J. = 500µg/l
- 60 J. = 600µg/l
- 70 J. = 700µg/l
- 80 J. = 800µg/l
- 90 J. = 900µg/l
- 100 J. = 1.000µg/l
Schema: V.a. LAE + stabil
Risikostratifizierung
(Bei Nachweis einer Lungenembolie oder hochgradigem Verdacht z.B. Nachweis Venenthrombose und typische Klinik für LAE)
Lungenembolie: Risikostratifizierung
Frühes Mortalitäts-Risiko | Schock / | sPESI* >1 | RV-Belastung | Biomarker | |
---|---|---|---|---|---|
Hoch | + | + | + | (+) | |
Inter- | Intermed. hoch | - | + | beide | |
Intermed. | - | + | eines / keines | ||
Niedrig | - | - | - |
*sPESI: >80 J.; Krebserkrankung; Chronische Lungen- /Herzinsuffizienz; HF>110; RR<100; SpO 2<90%
Checkliste Lungenembolie
- Hochrisiko-Lungenembolie / Reanimation
- Lyse; siehe Lyse
- Antikoagulation
- Vasopressor first-line: Norepinephrin (s. Perfusoren)
- vaECMO erwägen
- Intermediär-hohes Risiko
- Antikoagulation; siehe Antikoagulation
- Überwachung (IMC / ITS)
- Intermediär-niedriges Risiko oder niedriges Risiko (normotensiv)
- Antikoagulation; siehe Antikoagulation
- Stationäre Therapie (bei Niedrigrisiko ggf. auch ambulant möglich)
- Nachweis Beinvenenthrombose: Bein elastokompressiv wickeln!
Pneumothorax
Spontaner Pneumothorax: Primärer (keine Vorerkrankungen) vs. sekundärer Pneu. Iatrogener Pneumothorax z.B. nach Punktion, ZVK-Anlage, Beatmung.
Checkliste Pneumothorax
- O2 -Gabe 4-6l/min. via Nasenbrille (erhöht Resorption des Pneus), Analgesie
- Instabiler Kreislauf = V.a. Spannungspneumothorax
- Notfallentlastung! (Dekompressionskanüle / alternativ längste verfügbare Braunüle oder Fingerthorakostomie): 5. ICR vordere Axillarlinie („Bülau-Position“) alternativ: „Monaldi-Position“ (2. ICR medioclavikular, häufiger frustran); anschließend immer endgültige Versorgung mit Thoraxdrainage
- Kein Spannungspneumothorax/kreislaufstabil: Genese klären
- Spontan/iatrogen/traumatisch?
- Erstmaliger, kleiner (<3cm) Pneumothorax + primäre spontane Genese: Konservatives Procedere möglich, Röntgenkontrolle Folgetag / bei Beschwerden
- Sonst: Aspiration von Luft mittels Punktion, alternativ ≤14CH Thoraxdrainge. Nach Anlage/Aspiration: Röntgenkontrolle. Bei Aspiration von ≥2,5 Litern Luft: Aspiration nicht erfolgreich → Anlage Thoraxdrainage.
- Komplikation: Re-Expansionslungenödem
- Selten, typisch nach Entlastung eines länger (>24h) bestehenden, großen Pneumothorax/nach großvolumiger Pleurapunktion
- Therapie: O2 -Gabe, evtl. Anxiolyse/Analgesie bei Schmerzen, bei anhaltender resp. Insuffizienz NIV (selten auch invasive Beatmung)
Pleuraerguss / Pleuraempyem
Einteilung:
- Transsudat (durch systematische Erkrankungen wie Herzinsuffizienz, Leberzirrhose)
- Exsudat (lokale Prozesse wie Malignom, Pneumonie)
Interpretation Pleurapunktat
Differenzialdiagnostik Pleurapunktat | |
---|---|
V.a. Pleuraempyem
| |
Transsudat
| Exsudat
|
Sonderfälle:
|
Weiterführende Literatur und Links
Interessante Links (frei zugänglich)
- Leitlinie Lungenembolie (AWMF 2023)
- Leitlinie Akute Herzinsuffizienz (ESC 2021)
- Leitlinie ambulant erworbene Pneumonie bei Erwachsenen (DGP 2021)
- Infografik Herzinsuffizienz und Lungenödem (Nerdfallmedizin 2020)
- Nationale Versorgungsleitlinie chronische Herzinsuffizienz (AWMF 2019)
- Herzinsuffizienz und Lungenödem (Nerdfallmedizin 2019)
- Leitlinie Spontanpneumothorax (AWMF 2018)
- Oxygen-induced hypercapnia in COPD - myths and facts (Critical Care 2012)
- Tipps zur korrekten Inhalation mit Pulver, Dosieraerosole (Atemwegsliga)
Literatur
- Linnemann, B. et al. Diagnostik und Therapie der tiefen Venenthrombose und Lungenembolie – AWMF-S2k-Leitlinie. AWMF 71, R36–R61 (2023).
- Cramer, M., Westenfeld, R. & Veulemans, V. Die akute Herzinsuffizienz: Rasches Handeln in der Notaufnahme. Notaufnahme up2date 04, 249–265 (2022).
- Witharana, T. N., Baral, R. & Vassiliou, V. S. Impact of morphine use in acute cardiogenic pulmonary oedema on mortality outcomes: a systematic review and meta-analysis. Ther. Adv. Cardiovasc. Dis. 16, 17539447221087587 (2022).
- McDonagh, T. A. et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. Hear. J. 42, ehab368 (2021).
- Bakkum, M. J. et al. Accelerated treatment with rtPA for pulmonary embolism induced circulatory arrest. Thromb Res 203, 74–80 (2021).
- DGP. S3-Leitlinie Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie. AWMF (2021).
- Fandler, M. & Fessele, K. Akute Herzinsuffizienz. Notaufnahme up2date 2, 100–102 (2020).
- Lommatzsch, M., Buhl, R. & Korn, S. The Treatment of Mild and Moderate Asthma in Adults. Dtsch. Ärzteblatt Int. 117, 434–444 (2020).
- Konstantinides, S. V. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur. Hear. J. 41, 543–603 (2019).
- Fandler, M. Fokus Notaufnahme: Lungenembolie. Notaufnahme up2date 1, 7–8 (2019).
- BÄK & KVB. Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische Herzinsuffizienz. AWMF (2019).
- Pol, L. M. van der et al. Pregnancy-Adapted YEARS Algorithm for Diagnosis of Suspected Pulmonary Embolism. N. Engl. J. Med. 380, 1139–1149 (2019).
- Righini, M. et al. Diagnosis of Pulmonary Embolism During Pregnancy: A Multicenter Prospective Management Outcome Study. Ann. Intern. Med. 169, 766 (2018).
- Dalhoff, K. et al. Epidemiologie, Diagnostik und Therapie erwachsener Patienten mit nosokomialer Pneumonie – Update 2017. Pneumologie 72, 15–63 (2018).
- DGT. S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie von Spontanpneumothorax und postinterventionellem Pneumothorax. AWMF (2018).
- Hulle, T. van der et al. Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism (the YEARS study): a prospective, multicentre, cohort study. Lancet 390, 289–297 (2017).
- Abdo, W. F. & Heunks, L. M. Oxygen-induced hypercapnia in COPD: myths and facts. Crit. Care 16, 323 (2012).