Notfallguru - Dyspnoe

Killer

Schock (Dyspnoe/Tachypnoe als Zeichen für drohenden Kreislaufkollaps)
COPD-/Asthma-Exazerbation
Akute Herzinsuffizienz (Lungenödem)
Lungenembolie
Pneumonie
(Spannungs-) Pneumothorax

Red Flags

Delir/Vigilanzminderung
Brady-/Tachykardie
Dyspnoe bei Kindern (geringe Hypoxietoleranz)
Ortho-/Tachypnoe
Zyanose

Erste Schritte

Sofortige symptomatische Therapie
- O₂-Gabe (initial mit maximalem Flow, Maske + Reservoir)
- Oberkörper-Hochlagerung
- Ausbleibende Besserung: Nichtinvasive Beatmung beginnen!

Anamnese
- Symptomdauer/-Beginn?
- Co-Symptomatik? (Brustschmerz, Palpitationen, Schmerzen bei Atmung?)
- (Respiratorische) Vorerkrankungen? (Asthma, COPD, Allergien...)
- Zurückliegendes (Thorax-) Trauma?

Auskultation + Thoraxsono: (ggf. im Verlauf Röntgen-Thorax/CT)
- Sonografische Unterscheidung Spastik vs. Lungenödem + Ausschluss relevanter Pneumothorax
- Feuchte RG: Pneumonie oder Lungenödem
- Keine RG: V.a. LAE, Azidose (kompensatorische Hyperventilation), etc.

Fokussierte Untersuchung: Ödeme? Gestaute Halsvenen? Fieber?
- EKG-Monitoring (dann 12-Kanal-EKG): Rhythmusstörung? Ischämiezeichen?
- BGA (initial venös, dann arteriell): pH? CO₂ ? Elyte? (art.: Oxygenierung?)

Tipps

Manchmal wird „Luftnot“ stellvertretend für „Schwäche“ / „Kollapsgefühl“ genannt.
Luftnot kommt nicht immer von der Lunge - mindestens genau so oft vom Herz!
Kind mit Dyspnoe = Hochrisiko! Sofort Sauerstoffgabe und engmaschige Überwachung
Trachealkanüle: Siehe HNO - Dyspnoe bei Patient:innen mit Trachealkanülen

COPD

Checkliste COPD

Sauerstoff nach Bedarf. Ziel: SpO₂ 88-92% + Besserung Dyspnoe
Antiobstruktive Inhalation:
- Salbutamol 2,5mg inhal. (alternativ: 200-400µg DA inhal.) oder Fenoterol 100-200µg DA inhal. alle 10-15min.
- Ipratropiumbromid 0,25mg inhal. (alternativ 1-2Hub =20µg-40µg) alle 30min.
Steroid, z.B. Prednisolon 40-50mg po. oder iv., dann 40mg/24h po. für 5 Tage
Kausale Ursache?
- Lungenembolie
- V.a. (bakterielle) Infektexazerbation, z.B. bei (neu) purulentem Sputum: Antiinfektiva (s. Antibiotika - Pneumonie)
Eskalation (sofort bei Vigilanzminderung, resp. Erschöpfung, Hyperkapnie mit pH < 7,3):
- NIV: PEEP 3 cmH₂O, Psupp 5 cmH₂O (anpassen nach Pat.komfort), siehe auch NIV
- FiO₂ 50% (bei Hypoxie/SpO₂ <80% → FiO₂ 100%)
- ggf. Reproterol 0,09mg iv. KI oder Terbutalin 0,25mg sc.
Worst Case:
- Intubation: Narkose mit (Es)Ketamin (evtl. zusätzlich antiobstruktive Wirkung). Präoxygenierung mit NIV, physiologisch schwieriger Atemweg
- Beatmung bei Obstruktion (s. Beatmung - Invasiv Beatmung): Niedrige Atemfrequenz (8-10), I:E min. 1:2 bis 1:3), keine Rampe, auf abgeschlossene Expiration in der Flowkurve achten

Asthma

Status Asthmaticus = Persistierende Symptomatik trotz Therapie >12-24h

Checkliste Asthma

Sauerstoff nach Bedarf. Ziel: SpO₂ >94% + Besserung Dyspnoe
Antiobstruktive Inhalation:
- Salbutamol 2,5mg inhal. (alternativ: 200-400µg DA inhal.) oder Fenoterol 100-200µg DA inhal. alle 10-15min.
- Ipratropiumbromid 0,25mg inhal. (alternativ 1-2Hub =20µg-40µg) alle 30min.
Bei O₂-Bedarf: Steroid, z.B. Prednisolon 50-100mg po. oder iv.
Kausale Ursache?
- Lungenembolie
- Allergie/Anaphylaxie
- (Spontanpneumothorax)
- Va. (bakterielle) Infektexazerbation: Antiinfektiva (s. Antibiotika - Pneumonie)
Eskalation
- Magnesiumsulfat 10% 20ml (ca. 8mmol Mg) iv. KI ev. + Mg 10% 10ml inhal.
- NIV (siehe auch NIV)
- ggf. Ketamin 0.5-1mg/kg iv. KI; dann 0,5-2mg/kg über 1h iv.
  - Esketamin (schlechtere Evidenz): halbierte Dosis
- ggf. Reproterol 0,09mg iv. KI oder Terbutalin 0,25mg sc.
Weitere Optionen (eingeschränkte Evidenz):
- Adrenalin 3-4mg inhal. - vor allem Kinder/allergisches Asthma
- Adrenalin 0,5mg im. - bei V.a. allergisches Asthma; initial wenn kein Zugang
- Morphin zur Anxiolyse zurückhaltend: CAVE fatale Hypoxämie
Worst Case: Intubation und Beatmung
- Bei massivster Obstruktion oft nur manuelle Beatmung mit Beutel möglich
  CAVE: Pneumothorax-Gefahr!
- Intubation: Narkose mit (Es)Ketamin (evtl. zusätzlich antiobstruktive Wirkung). Präoxygenierung mit NIV!
- Beatmung bei Obstruktion (s. Beatmung - Invasiv Beatmung):
  - Niedrige Atemfrequenz (8-10)
  - I:E min. 1:2 bis 1:3
  - keine Rampe
  - auf abgeschlossene Expiration in der Flowkurve achten
- Bei anhaltend schwieriger Beatmung vvECMO erwägen

Herzinsuffizienz

„Reversible“ Ursachen akuter Herzinsuffizienz: CHAMPIT. Einteilung nach Hypoperfusion/Stauung (kritische Variante: “kalt-feucht”).

Flowchart Herzinsuffizienz - CHAMPIT-Schema

Checkliste Akute Herzinsuffizienz

Warm-feucht (meist hyper- oder normotensiv): „NIV und Nitro“
- Respiratorische Insuffizienz: Frühzeitig NIV mit PEEP (rasch auf 7-10 cmH₂O titrieren)
- Primär hypertensiv: Nitro-Spray 2 Hub (1 Hub=0,4mg) sublingual
  - ggf. zusätzlich Urapidil 10mg Boli iv. (10min. nach Nitro warten)
  - evtl. Furosemid 20-40mg iv. falls zusätzlich objektive Hypervolämie (bei bestehender Diuretika-Therapie mind. selbe Dosis iv.)
- Primär hypervoläm:
  - Furosemid 20-40mg iv. (bei bestehender Diuretika-Therapie mind. selbe Dosis iv.)
  - Nitro-Spray 1-2 Hub sublingual solang RR >100mmHg systolisch
Fulminante Variante: “SCAPE” (Sympathic Crashing Acute Pulmonary Edema)
- Rapider Beginn, Hypertonie (MAP >120mmHg), Hypoxie, kritisch krank → Sofort aggressive Therapie!
- NIV beginnen, PEEP rasch auf 10-15 cmH₂O titrieren
  - zur Toleranz falls nötig Benzodiazepin (z.B. Midazolam 1-2mg Boli iv.)
- Nitro 1-2mg iv. Bolus über 2min., dann Perfusor 5(-15)mg/h

Kalt-trocken (Hypoperfusion + Hypovolämie)
- Vorsichtige Volumenchallenge: VEL 250ml iv. (außer bei pulmonaler Stauung - Sono!)
- Inotropika erwägen (z.B. Dobutamin, siehe Perfusoren)

Kalt-feucht (Kardiogener Schock)
Extrem kritische Patient:in. Auf Reanimation vorbereiten!
- RR <90mmHg systolisch:
  - Inotropika + ggf. Vasopressor (Dobutamin + Noradrenalin)
  - Mechanische Kreislaufunterstützung? (vaECMO, Impella®?)
- RR >90mmHg systolisch:
  - vorsichtige Vasodilatation (Nitro 1 Hub sublingual), engmaschige RR-Kontrolle - arterielle Druckmessung!
  - Inotropika/Vasopressoren: z.B. Dobutamin/Noradrenalin; siehe Perfusoren

Pneumonie

Risikostratifizierung: CRB65-Score

Confusion (Verwirrung) - neu aufgetreten?
Respiratory rate (Atemfrequenz ≥30/min.) - Tachypnoe?
Blood pressure (Blutdruck <90 mmHg syst. oder <60mmHg diast.) - Hypotonie?
65 (Alter ≥ 65 J.) - Risiko-Altersgruppe?

0 Punkte: Meist ambulant möglich / 1-2 Punkte: Stationär / >2 Punkte: ITS erwägen

Checkliste Pneumonie

Antibiose nach Schweregrad, zuvor Blutkulturen / s. Antibiotika
- leichte Pneumonie (CRB65: 0): Amoxicillin 1000mg po.
- CAP (CRB65: 1-2): Ampicillin/Sulbactam 3g iv. plus Azithromycin 500mg iv.
- CAP (schwer): Piperacillin/Tazobactam 4,5g iv. plus Azithromycin 500mg iv.
- HAP (ohne Risikofaktoren): Ampicillin/Sulbactam 3g iv.
- HAP (schwer/Sepsis/MRE): Piperacillin/Tazobactam 4,5g iv.
Urin (Nachweis Legionellen- / Pneumokokken-AG); je nach Ergebnis ggf. Therapieanpassung
Begleiterguss: Frühzeitig punktieren
- ph <7,2 = V.a. Pleuraempyem → Thoraxdrainage, ggf. thoraxchir. Intervention. ITS!
V.a. Pneumocystis-Pneumonie (auch PCJ-Pneumonie) bei HIV/AIDS insb. bei fehlender Therapiecompliance / unbekanntem Befund; evtl. bei schwerer Immunsupression / Chemotherapie, typische interstielle, später „schmetterlingsförmige“ Infiltrate, LDH-Erhöhung. Bei Verdacht → Therapie!
- Cotrimoxazol hochdosiert: 40mg/kg iv. + bei HIV und/oder Hypoxie: Prednisolon 40mg iv.

Lungenembolie

Meist initial Bein-/Beckenvenenthrombose (selten Armvenen; noch seltener Fettembolie bei Knochenfraktur/OP oder Fruchtwasserembolie bei Geburt).

Bei hochgradigem Verdacht auf Lungenembolie (LAE) sind D-Dimere nicht zum Ausschluss geeignet!
Fokussiertes Sono: Bei akuter Rechtsherzbelastung und Kreislaufinstabilität sofort Lyse oder bei (noch) stabilem Kreislauf sofort CT-Thorax. Kein Zeitverlust durch Labor!

PERC-Regel (Vermeidung unnötiger Diagnostik):

Alle Kriterien erfüllt + geringer klinischer Verdacht
→ LAE auch ohne D-Dimer Bestimmung sehr unwahrscheinlich!

PERC-Regel

< 50 J.
Herzfrequenz <100/min.
SpO₂ >94% bei Raumluft
keine einseitige Beinschwellung
keine Hämoptysen
kein kürzliches Trauma oder OP
keine tiefe Beinvenenthrombose (TVT) in Vorgeschichte
keine oralen Hormonpräparate

YEARS-Score (Diagnostik)

Auch für Schwangere möglich! Alternativ Wells-Score mit altersadaptierten D-Dimeren.

Wells-Score

ab >4 Punkten: Bildgebung (z.B. CT, Szintigrafie)
≤4 Punkte: Wenn D-Dimere (altersadaptiert) negativ = Ausschluss LAE

(Link MDcalc)

Wells Score Lungenembolie

Wells-Score für Lungenembolie (nicht für Schwangere evaluiert)

Befund / Anamnese	Punkte
Klinisch tiefe Venenthrombose (TVT)	3
Klinisch V.a. Lungenembolie ("wahrscheinlichste Diagnose")	3
Tachykardie >100/min.	1,5
Immobilisierung über ≥3 Tage und/oder OP in letzten 4 Wochen	1,5
Anamnestisch Z.n. TVT oder LAE	1,5
Hämoptysen	1
Aktives Malignom (letzte 6 Monate)	1

Altersadaptierte D-Dimer Grenzwerte:

50 J. = 500µg/l
60 J. = 600µg/l
70 J. = 700µg/l
80 J. = 800µg/l
90 J. = 900µg/l
100 J. = 1.000µg/l

Schema: V.a. LAE + stabil

Risikostratifizierung

(Bei Nachweis einer Lungenembolie oder hochgradigem Verdacht z.B. Nachweis Venenthrombose und typische Klinik für LAE)

Lungenembolie: Risikostratifizierung

Frühes Mortalitäts-Risiko		Schock / Hypotension	sPESI* >1	RV-Belastung (Echo/CT)	Biomarker (Troponin/BNP)
Hoch		+	+	+	(+)
Inter- mediär	Intermed. hoch	-	+	beide
Inter- mediär	Intermed. niedrig	-	+	eines / keines
Niedrig		-	-	-

*sPESI: >80 J.; Krebserkrankung; Chronische Lungen- /Herzinsuffizienz; HF>110; RR<100; SpO 2<90%

Checkliste Lungenembolie

Hochrisiko-Lungenembolie / Reanimation
- Lyse; siehe Lyse
- Antikoagulation
- Vasopressor first-line: Norepinephrin (s. Perfusoren)
- vaECMO erwägen
Intermediär-hohes Risiko
- Antikoagulation; siehe Antikoagulation
- Überwachung (IMC / ITS)
Intermediär-niedriges Risiko oder niedriges Risiko (normotensiv)
- Antikoagulation; siehe Antikoagulation
- Stationäre Therapie (bei Niedrigrisiko ggf. auch ambulant möglich)
- Nachweis Beinvenenthrombose: Bein elastokompressiv wickeln!

Pneumothorax

Spontaner Pneumothorax: Primärer (keine Vorerkrankungen) vs. sekundärer Pneu. Iatrogener Pneumothorax z.B. nach Punktion, ZVK-Anlage, Beatmung.

Checkliste Pneumothorax

O₂ -Gabe 4-6l/min. via Nasenbrille (erhöht Resorption des Pneus), Analgesie
Instabiler Kreislauf = V.a. Spannungspneumothorax
- Notfallentlastung! (Dekompressionskanüle / alternativ längste verfügbare Braunüle oder Fingerthorakostomie): 5. ICR vordere Axillarlinie („Bülau-Position“) alternativ: „Monaldi-Position“ (2. ICR medioclavikular, häufiger frustran); anschließend immer endgültige Versorgung mit Thoraxdrainage
Kein Spannungspneumothorax/kreislaufstabil: Genese klären
- Spontan/iatrogen/traumatisch?
- Erstmaliger, kleiner (<3cm) Pneumothorax + primäre spontane Genese: Konservatives Procedere möglich, Röntgenkontrolle Folgetag / bei Beschwerden
- Sonst: Aspiration von Luft mittels Punktion, alternativ ≤14CH Thoraxdrainge. Nach Anlage/Aspiration: Röntgenkontrolle. Bei Aspiration von ≥2,5 Litern Luft: Aspiration nicht erfolgreich → Anlage Thoraxdrainage.
Komplikation: Re-Expansionslungenödem
- Selten, typisch nach Entlastung eines länger (>24h) bestehenden, großen Pneumothorax/nach großvolumiger Pleurapunktion
- Therapie: O₂ -Gabe, evtl. Anxiolyse/Analgesie bei Schmerzen, bei anhaltender resp. Insuffizienz NIV (selten auch invasive Beatmung)

Pleuraerguss / Pleuraempyem

Einteilung:

Transsudat (durch systematische Erkrankungen wie Herzinsuffizienz, Leberzirrhose)
Exsudat (lokale Prozesse wie Malignom, Pneumonie)

Interpretation Pleurapunktat

Differenzialdiagnostik Pleurapunktat
V.a. Pleuraempyem pH <7,2: V.a. Pleuraempyem (bzw. komplizierter parapneumonischer Erguss) ph <7,1: Pleuraempyem
Transsudat (z.B. Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, Urämie, Hypalbuminämie) Eiweiß <30g/l LDH <200 U/l Cholesterin <60mg/dl	Exsudat (z.B. Pneumonie, Empyem, Malignität, Pankreatitis): Ab einem Kriterium = Exsudat Eiweiß >30g/l LDH >200 U/l Cholesterin >60mg/dl
Sonderfälle: Hb↑: V.a. hämorrhagischen Erguss, Hämatothorax, maligner Erguss Triglyceride↑: V.a. Chylothorax Glukose↓: V.a. entzündlicher oder maligner Erguss Lipase↑: V.a. Pankreatitis (bzw. andere Pankreas-Pathologie, z.B. Malignom) Leukozyten↑: V.a. Pneumonie/Empyem/TBC (je >10.000/µl); maligne (<5.000/µl)

Differenzialdiagnostik Pleurapunktat

V.a. Pleuraempyem

pH <7,2: V.a. Pleuraempyem (bzw. komplizierter parapneumonischer Erguss)
ph <7,1: Pleuraempyem

Transsudat
(z.B. Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, Urämie, Hypalbuminämie)

Eiweiß <30g/l
LDH <200 U/l
Cholesterin <60mg/dl

Exsudat
(z.B. Pneumonie, Empyem, Malignität, Pankreatitis): Ab einem Kriterium = Exsudat

Eiweiß >30g/l
LDH >200 U/l
Cholesterin >60mg/dl

Sonderfälle:

Hb↑: V.a. hämorrhagischen Erguss, Hämatothorax, maligner Erguss
Triglyceride↑: V.a. Chylothorax
Glukose↓: V.a. entzündlicher oder maligner Erguss
Lipase↑: V.a. Pankreatitis (bzw. andere Pankreas-Pathologie, z.B. Malignom)
Leukozyten↑: V.a. Pneumonie/Empyem/TBC (je >10.000/µl); maligne (<5.000/µl)

Weiterführende Literatur und Links

Interessante Links (frei zugänglich)

Leitlinie Lungenembolie (AWMF 2023)
Leitlinie Akute Herzinsuffizienz (ESC 2021)
Leitlinie ambulant erworbene Pneumonie bei Erwachsenen (DGP 2021)
Infografik Herzinsuffizienz und Lungenödem (Nerdfallmedizin 2020)
Nationale Versorgungsleitlinie chronische Herzinsuffizienz (AWMF 2019)
Herzinsuffizienz und Lungenödem (Nerdfallmedizin 2019)
Leitlinie Spontanpneumothorax (AWMF 2018)
Oxygen-induced hypercapnia in COPD - myths and facts (Critical Care 2012)
Tipps zur korrekten Inhalation mit Pulver, Dosieraerosole (Atemwegsliga)

Literatur

Linnemann, B. et al. Diagnostik und Therapie der tiefen Venenthrombose und Lungenembolie – AWMF-S2k-Leitlinie. AWMF 71, R36–R61 (2023).
Cramer, M., Westenfeld, R. & Veulemans, V. Die akute Herzinsuffizienz: Rasches Handeln in der Notaufnahme. Notaufnahme up2date 04, 249–265 (2022).
Witharana, T. N., Baral, R. & Vassiliou, V. S. Impact of morphine use in acute cardiogenic pulmonary oedema on mortality outcomes: a systematic review and meta-analysis. Ther. Adv. Cardiovasc. Dis. 16, 17539447221087587 (2022).
McDonagh, T. A. et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. Hear. J. 42, ehab368 (2021).
Bakkum, M. J. et al. Accelerated treatment with rtPA for pulmonary embolism induced circulatory arrest. Thromb Res 203, 74–80 (2021).
DGP. S3-Leitlinie Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie. AWMF (2021).
Fandler, M. & Fessele, K. Akute Herzinsuffizienz. Notaufnahme up2date 2, 100–102 (2020).
Lommatzsch, M., Buhl, R. & Korn, S. The Treatment of Mild and Moderate Asthma in Adults. Dtsch. Ärzteblatt Int. 117, 434–444 (2020).
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Fandler, M. Fokus Notaufnahme: Lungenembolie. Notaufnahme up2date 1, 7–8 (2019).
BÄK & KVB. Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische Herzinsuffizienz. AWMF (2019).
Pol, L. M. van der et al. Pregnancy-Adapted YEARS Algorithm for Diagnosis of Suspected Pulmonary Embolism. N. Engl. J. Med. 380, 1139–1149 (2019).
Righini, M. et al. Diagnosis of Pulmonary Embolism During Pregnancy: A Multicenter Prospective Management Outcome Study. Ann. Intern. Med. 169, 766 (2018).
Dalhoff, K. et al. Epidemiologie, Diagnostik und Therapie erwachsener Patienten mit nosokomialer Pneumonie – Update 2017. Pneumologie 72, 15–63 (2018).
DGT. S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie von Spontanpneumothorax und postinterventionellem Pneumothorax. AWMF (2018).
Hulle, T. van der et al. Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism (the YEARS study): a prospective, multicentre, cohort study. Lancet 390, 289–297 (2017).
Abdo, W. F. & Heunks, L. M. Oxygen-induced hypercapnia in COPD: myths and facts. Crit. Care 16, 323 (2012).