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Killer

  • Schock (Dyspnoe/Tachypnoe als Zeichen für drohenden Kreislaufkollaps)
  • COPD-/Asthma-Exazerbation
  • Akute Herzinsuffizienz (Lungenödem)
  • Lungenembolie
  • Pneumonie
  • (Spannungs-) Pneumothorax

Red Flags

  • Delir/Vigilanzminderung
  • Brady-/Tachykardie
  • Dyspnoe bei Kindern (geringe Hypoxietoleranz)
  • Ortho-/Tachypnoe
  • Zyanose

Erste Schritte

  • Sofortige symptomatische Therapie
    • O2-Gabe (initial mit maximalem Flow, Maske + Reservoir)
    • Oberkörper-Hochlagerung
    • Ausbleibende Besserung: Nichtinvasive Beatmung beginnen!
  • Anamnese
    • Symptomdauer/-Beginn?
    • Co-Symptomatik? (Brustschmerz, Palpitationen, Schmerzen bei Atmung?)
    • (Respiratorische) Vorerkrankungen? (Asthma, COPD, Allergien...)
    • Zurückliegendes (Thorax-) Trauma?
  • Auskultation + Thoraxsono: (ggf. im Verlauf Röntgen-Thorax/CT)
    • Sonografische Unterscheidung Spastik vs. Lungenödem + Ausschluss relevanter Pneumothorax
    • Feuchte RG: Pneumonie oder Lungenödem
    • Keine RG: V.a. LAE, Azidose (kompensatorische Hyperventilation), etc.
  • Fokussierte Untersuchung: Ödeme? Gestaute Halsvenen? Fieber?
    • EKG-Monitoring (dann 12-Kanal-EKG): Rhythmusstörung? Ischämiezeichen?
    • BGA (initial venös, dann arteriell): pH? CO2 ? Elyte? (art.: Oxygenierung?)

Tipps

  • Manchmal wird „Luftnot“ stellvertretend für „Schwäche“ / „Kollapsgefühl“ genannt.
  • Luftnot kommt nicht immer von der Lunge - mindestens genau so oft vom Herz!
  • Kind mit Dyspnoe = Hochrisiko! Sofort Sauerstoffgabe und engmaschige Überwachung
  • Trachealkanüle: Siehe HNO - Dyspnoe bei Patient:innen mit Trachealkanülen

COPD

Checkliste COPD

  • Sauerstoff nach Bedarf. Ziel: SpO2 88-92% + Besserung Dyspnoe
  • Antiobstruktive Inhalation:
    • Salbutamol 2,5mg inhal. (alternativ: 200-400µg DA inhal.) oder Fenoterol 100-200µg DA inhal. alle 10-15min.
    • Ipratropiumbromid 0,25mg inhal. (alternativ 1-2Hub =20µg-40µg) alle 30min.
  • Steroid, z.B. Prednisolon 40-50mg po. oder iv., dann 40mg/24h po. für 5 Tage
  • Kausale Ursache?
    • Lungenembolie
    • V.a. (bakterielle) Infektexazerbation, z.B. bei (neu) purulentem Sputum: Antiinfektiva (s. Antibiotika - Pneumonie)
  • Eskalation (sofort bei Vigilanzminderung, resp. Erschöpfung, Hyperkapnie mit pH < 7,3):
    • NIV: PEEP 3 cmH2O, Psupp 5 cmH2O (anpassen nach Pat.komfort), siehe auch NIV
    • FiO2 50% (bei Hypoxie/SpO2 <80% → FiO2 100%)
    • ggf. Reproterol 0,09mg iv. KI oder Terbutalin 0,25mg sc.
  • Worst Case:
    • Intubation: Narkose mit (Es)Ketamin (evtl. zusätzlich antiobstruktive Wirkung). Präoxygenierung mit NIV, physiologisch schwieriger Atemweg
    • Beatmung bei Obstruktion (s. Beatmung - Invasiv Beatmung): Niedrige Atemfrequenz (8-10), I:E min. 1:2 bis 1:3), keine Rampe, auf abgeschlossene Expiration in der Flowkurve achten

Asthma

Status Asthmaticus = Persistierende Symptomatik trotz Therapie >12-24h

Checkliste Asthma

  • Sauerstoff nach Bedarf. Ziel: SpO2 >94% + Besserung Dyspnoe
  • Antiobstruktive Inhalation:
    • Salbutamol 2,5mg inhal. (alternativ: 200-400µg DA inhal.) oder Fenoterol 100-200µg DA inhal. alle 10-15min.
    • Ipratropiumbromid 0,25mg inhal. (alternativ 1-2Hub =20µg-40µg) alle 30min.
  • Bei O2-Bedarf: Steroid, z.B. Prednisolon 50-100mg po. oder iv.
  • Kausale Ursache?
    • Lungenembolie
    • Allergie/Anaphylaxie
    • (Spontanpneumothorax)
    • Va. (bakterielle) Infektexazerbation: Antiinfektiva (s. Antibiotika - Pneumonie)
  • Eskalation
    • Magnesiumsulfat 10% 20ml (ca. 8mmol Mg) iv. KI ev. + Mg 10% 10ml inhal.
    • NIV  (siehe auch NIV)
    • ggf. Ketamin 0.5-1mg/kg iv. KI; dann 0,5-2mg/kg über 1h iv.
      • Esketamin (schlechtere Evidenz): halbierte Dosis
    • ggf. Reproterol 0,09mg iv. KI oder Terbutalin 0,25mg sc. 
  • Weitere Optionen (eingeschränkte Evidenz):
    • Adrenalin 3-4mg inhal. - vor allem Kinder/allergisches Asthma
    • Adrenalin 0,5mg im. - bei V.a. allergisches Asthma; initial wenn kein Zugang
    • Morphin zur Anxiolyse zurückhaltend: CAVE fatale Hypoxämie 
  • Worst Case: Intubation und Beatmung
    • Bei massivster Obstruktion oft nur manuelle Beatmung mit Beutel möglich
      CAVE: Pneumothorax-Gefahr!
    • Intubation: Narkose mit (Es)Ketamin (evtl. zusätzlich antiobstruktive Wirkung). Präoxygenierung mit NIV!
    • Beatmung bei Obstruktion (s. Beatmung - Invasiv Beatmung):
      • Niedrige Atemfrequenz (8-10)
      • I:E min. 1:2 bis 1:3
      • keine Rampe
      • auf abgeschlossene Expiration in der Flowkurve achten
    • Bei anhaltend schwieriger Beatmung vvECMO erwägen

Herzinsuffizienz

„Reversible“ Ursachen akuter Herzinsuffizienz: CHAMPIT. Einteilung nach Hypoperfusion/Stauung (kritische Variante: “kalt-feucht”).

Stauung
Flowchart Herzinsuffizienz - CHAMPIT-Schema

CHAMPIT2

Checkliste Akute Herzinsuffizienz

  • Warm-feucht (meist hyper- oder normotensiv): „NIV und Nitro“
    • Respiratorische Insuffizienz: Frühzeitig NIV mit PEEP (rasch auf 7-10 cmH2O titrieren)
    • Primär hypertensiv: Nitro-Spray 2 Hub (1 Hub=0,4mg) sublingual
      • ggf. zusätzlich Urapidil 10mg Boli iv. (10min. nach Nitro warten)
      • evtl. Furosemid 20-40mg iv. falls zusätzlich objektive Hypervolämie (bei bestehender Diuretika-Therapie mind. selbe Dosis iv.)
    • Primär hypervoläm:
      • Furosemid 20-40mg iv. (bei bestehender Diuretika-Therapie mind. selbe Dosis iv.)
      • Nitro-Spray 1-2 Hub sublingual solang RR >100mmHg systolisch
  • Fulminante Variante: “SCAPE” (Sympathic Crashing Acute Pulmonary Edema)
    • Rapider Beginn, Hypertonie (MAP >120mmHg), Hypoxie, kritisch krank → Sofort aggressive Therapie!
    • NIV beginnen, PEEP rasch auf 10-15 cmH2O titrieren
      • zur Toleranz falls nötig Benzodiazepin (z.B. Midazolam 1-2mg Boli iv.)
    • Nitro 1-2mg iv. Bolus über 2min., dann Perfusor 5(-15)mg/h

  • Kalt-trocken (Hypoperfusion + Hypovolämie)
    • Vorsichtige Volumenchallenge: VEL 250ml iv. (außer bei pulmonaler Stauung - Sono!)
    • Inotropika erwägen (z.B. Dobutamin, siehe Perfusoren)

  • Kalt-feucht (Kardiogener Schock)
    Extrem kritische Patient:in. Auf Reanimation vorbereiten!
    • RR <90mmHg systolisch:
      • Inotropika + ggf. Vasopressor (Dobutamin + Noradrenalin)
      • Mechanische Kreislaufunterstützung? (vaECMO, Impella®?)
    • RR >90mmHg systolisch:
      • vorsichtige Vasodilatation (Nitro 1 Hub sublingual), engmaschige RR-Kontrolle - arterielle Druckmessung!
      • Inotropika/Vasopressoren: z.B. Dobutamin/Noradrenalin; siehe Perfusoren

Pneumonie

Risikostratifizierung: CRB65-Score

  • Confusion (Verwirrung) - neu aufgetreten?
  • Respiratory rate (Atemfrequenz ≥30/min.) - Tachypnoe?
  • Blood pressure (Blutdruck <90 mmHg syst. oder <60mmHg diast.) - Hypotonie?
  • 65 (Alter ≥ 65 J.) - Risiko-Altersgruppe?

0 Punkte: Meist ambulant möglich / 1-2 Punkte: Stationär / >2 Punkte: ITS erwägen

Checkliste Pneumonie

  • Antibiose nach Schweregrad, zuvor Blutkulturen / s. Antibiotika
    • leichte Pneumonie (CRB65: 0): Amoxicillin 1000mg po.
    • CAP (CRB65: 1-2): Ampicillin/Sulbactam 3g iv. plus Azithromycin 500mg iv.
    • CAP (schwer): Piperacillin/Tazobactam 4,5g iv. plus Azithromycin 500mg iv.
    • HAP (ohne Risikofaktoren): Ampicillin/Sulbactam 3g iv.
    • HAP (schwer/Sepsis/MRE): Piperacillin/Tazobactam 4,5g iv.
  • Urin (Nachweis Legionellen- / Pneumokokken-AG); je nach Ergebnis ggf. Therapieanpassung
  • Begleiterguss: Frühzeitig punktieren
    • ph <7,2 = V.a. Pleuraempyem → Thoraxdrainage, ggf. thoraxchir. Intervention. ITS!
  • V.a. Pneumocystis-Pneumonie (auch PCJ-Pneumonie) bei HIV/AIDS insb. bei fehlender Therapiecompliance / unbekanntem Befund; evtl. bei schwerer Immunsupression / Chemotherapie, typische interstielle, später „schmetterlingsförmige“ Infiltrate, LDH-Erhöhung. Bei Verdacht → Therapie!
    • Cotrimoxazol hochdosiert: 40mg/kg iv. + bei HIV und/oder Hypoxie: Prednisolon 40mg iv.

Lungenembolie

Meist initial Bein-/Beckenvenenthrombose (selten Armvenen; noch seltener Fettembolie bei Knochenfraktur/OP oder Fruchtwasserembolie bei Geburt).

  • Bei hochgradigem Verdacht auf Lungenembolie (LAE) sind D-Dimere nicht zum Ausschluss geeignet!
  • Fokussiertes Sono: Bei akuter Rechtsherzbelastung und Kreislaufinstabilität sofort Lyse oder bei (noch) stabilem Kreislauf sofort CT-Thorax. Kein Zeitverlust durch Labor!

PERC-Regel (Vermeidung unnötiger Diagnostik):

Alle Kriterien erfüllt + geringer klinischer Verdacht
→ LAE auch ohne D-Dimer Bestimmung sehr unwahrscheinlich!

PERC-Regel
  • < 50 J.
  • Herzfrequenz <100/min.
  • SpO2 >94% bei Raumluft
  • keine einseitige Beinschwellung
  • keine Hämoptysen
  • kein kürzliches Trauma oder OP
  • keine tiefe Beinvenenthrombose (TVT) in Vorgeschichte
  • keine oralen Hormonpräparate

YEARS-Score (Diagnostik)

Auch für Schwangere möglich! Alternativ Wells-Score mit altersadaptierten D-Dimeren.

YEARS Score

Wells-Score

ab >4 Punkten: Bildgebung (z.B. CT, Szintigrafie)
≤4 Punkte: Wenn D-Dimere (altersadaptiert) negativ = Ausschluss LAE

(Link MDcalc)

Wells Score Lungenembolie

Wells-Score für Lungenembolie (nicht für Schwangere evaluiert)

Befund / Anamnese

Punkte

Klinisch tiefe Venenthrombose (TVT)

3

Klinisch V.a. Lungenembolie
("wahrscheinlichste Diagnose")

3

Tachykardie >100/min.

1,5

Immobilisierung über ≥3 Tage
und/oder OP in letzten 4 Wochen

1,5

Anamnestisch Z.n. TVT oder LAE

1,5

Hämoptysen

1

Aktives Malignom (letzte 6 Monate)

1

Altersadaptierte D-Dimer Grenzwerte:

  • 50 J. = 500µg/l
  • 60 J. = 600µg/l
  • 70 J. = 700µg/l
  • 80 J. = 800µg/l
  • 90 J. = 900µg/l
  • 100 J. = 1.000µg/l

Schema: V.a. LAE + stabil

LAE Flowchart

Risikostratifizierung

(Bei Nachweis einer Lungenembolie oder hochgradigem Verdacht z.B. Nachweis Venenthrombose und typische Klinik für LAE)

Lungenembolie: Risikostratifizierung

Frühes Mortalitäts-Risiko

Schock /
Hypotension

sPESI* >1

RV-Belastung
(Echo/CT)

Biomarker
(Troponin/BNP)

Hoch

+

+

+

(+)

Inter-
mediär

Intermed. hoch

-

+

beide

Intermed.
niedrig

-

+

eines / keines

Niedrig

-

-

-

*sPESI: >80 J.; Krebserkrankung; Chronische Lungen- /Herzinsuffizienz; HF>110; RR<100; SpO 2<90%

Checkliste Lungenembolie

  • Hochrisiko-Lungenembolie / Reanimation
    • Lyse; siehe Lyse
    • Antikoagulation
    • Vasopressor first-line: Norepinephrin (s. Perfusoren)
    • vaECMO erwägen
  • Intermediär-hohes Risiko
  • Intermediär-niedriges Risiko oder niedriges Risiko (normotensiv)
    • Antikoagulation; siehe Antikoagulation
    • Stationäre Therapie (bei Niedrigrisiko ggf. auch ambulant möglich)
    • Nachweis Beinvenenthrombose: Bein elastokompressiv wickeln!

Pneumothorax

Spontaner Pneumothorax: Primärer (keine Vorerkrankungen) vs. sekundärer Pneu. Iatrogener Pneumothorax z.B. nach Punktion, ZVK-Anlage, Beatmung.

Checkliste Pneumothorax

  • O2 -Gabe 4-6l/min. via Nasenbrille (erhöht Resorption des Pneus), Analgesie
  • Instabiler Kreislauf = V.a. Spannungspneumothorax
    • Notfallentlastung! (Dekompressionskanüle / alternativ längste verfügbare Braunüle oder Fingerthorakostomie): 5. ICR vordere Axillarlinie („Bülau-Position“) alternativ: „Monaldi-Position“ (2. ICR medioclavikular, häufiger frustran); anschließend immer endgültige Versorgung mit Thoraxdrainage
  • Kein Spannungspneumothorax/kreislaufstabil: Genese klären
    • Spontan/iatrogen/traumatisch?
    • Erstmaliger, kleiner (<3cm) Pneumothorax + primäre spontane Genese: Konservatives Procedere möglich, Röntgenkontrolle Folgetag / bei Beschwerden
    • Sonst: Aspiration von Luft mittels Punktion, alternativ ≤14CH Thoraxdrainge. Nach Anlage/Aspiration: Röntgenkontrolle. Bei Aspiration von ≥2,5 Litern Luft: Aspiration nicht erfolgreich → Anlage Thoraxdrainage.
  • Komplikation: Re-Expansionslungenödem
    • Selten, typisch nach Entlastung eines länger (>24h) bestehenden, großen Pneumothorax/nach großvolumiger Pleurapunktion
    • Therapie: O2 -Gabe, evtl. Anxiolyse/Analgesie bei Schmerzen, bei anhaltender resp. Insuffizienz NIV (selten auch invasive Beatmung)

Pleuraerguss / Pleuraempyem

Einteilung:

  • Transsudat (durch systematische Erkrankungen wie Herzinsuffizienz, Leberzirrhose)
  • Exsudat (lokale Prozesse wie Malignom, Pneumonie)
Interpretation Pleurapunktat

Differenzialdiagnostik Pleurapunktat

V.a. Pleuraempyem

  • pH <7,2: V.a. Pleuraempyem (bzw. komplizierter parapneumonischer Erguss)
  • ph <7,1: Pleuraempyem

Transsudat
(z.B. Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, Urämie, Hypalbuminämie)

  • Eiweiß <30g/l
  • LDH <200 U/l
  • Cholesterin <60mg/dl

Exsudat
(z.B. Pneumonie, Empyem, Malignität, Pankreatitis): Ab einem Kriterium = Exsudat

  • Eiweiß >30g/l
  • LDH >200 U/l
  • Cholesterin >60mg/dl

Sonderfälle:

  • Hb↑: V.a. hämorrhagischen Erguss, Hämatothorax, maligner Erguss
  • Triglyceride↑: V.a. Chylothorax
  • Glukose↓: V.a. entzündlicher oder maligner Erguss
  • Lipase↑: V.a. Pankreatitis (bzw. andere Pankreas-Pathologie, z.B. Malignom)
  • Leukozyten↑: V.a. Pneumonie/Empyem/TBC (je >10.000/µl); maligne (<5.000/µl)

Weiterführende Literatur und Links

Interessante Links (frei zugänglich)
Literatur
  • Linnemann, B. et al. Diagnostik und Therapie der tiefen Venenthrombose und Lungenembolie – AWMF-S2k-Leitlinie. AWMF 71, R36–R61 (2023).
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  • DGT. S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie von Spontanpneumothorax und postinterventionellem Pneumothorax. AWMF (2018).
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