Notfallguru - Husten + Bluthusten

Killer

Lungenembolie
Gefäßarrosion bei Tumorerkrankung/abszedierendem Infekt
Arterio-bronchiale Fistel

Red Flags

Dyspnoe/Hypoxie (u.a. Zyanose, Tachypnoe, Orthopnoe)
Schock (u.a. Hypotonie, Tachykardie)
Insuffizienter Hustenstoß

Erste Schritte

Hämoptysen: Allgemeines Vorgehen
^{= Abhusten von bluthaltigem Sekret}

Inhalation mit Tranexamsäure 500mg inhal.
Solang suffizienter Hustenstoß vorhanden:
- Intubation zurückhaltend (Spontanatmung und Husten sind effizienter als (blindes) Absaugen)
- Keine spezielle Lagerung erzwingen

Kritische Hämoptysen (größere Mengen/Red Flags)?

Präoxygenierung (≥15l O₂ -Gabe via Maske)
ggf. zusätzlich zu TXA Inhalation Adrenalin 4mg (pur) inhal.
Systemische Gerinnungstherapie bei bestehender Antikoagulation
frühzeitig Notfall-Bronchoskopie durch erfahrene Anwender:in (s. unten)
Respiratorische Insuffizienz / nicht ausreichender Hustenstoß
= Intubationsindikation
CAVE: Schwieriger Atemweg! (s. Checkliste kritische Hämoptysen unten)

Keine (kritischen) Hämoptysen oder „nur“ Husten:

Tuberkulose als DD möglich? → Isolation / Eigenschutz!
Mögliche (Fremdkörper-)Aspiration? (Besonders bei Kindern relevant)

Tipps

Daumenregel bei Hämoptysen: Bevor man an einer bronchialen Blutung verblutet, erstickt man! → Relevant ist die Verlegung der unteren Atemwege
Blut wird am effektivsten durch Husten aus der Lunge befördert.
Solange ein adäquater Hustenstoß besteht und (mit O₂ -Gabe) ausreichende Oxygenierung: Intubation zurückhaltend, keine Lagerungsposition aufzwingen.
Häufig sind auch bei krank wirkenden Patient:innen mit Hämoptysen Basismaßnahmen ausreichen d. (O₂ -Gabe, Vernebeln von TXA und Adrenalin, vorsichtige Lagerung auf die vermutlich blutende Seite), dann rasche Bronchoskopie

Husten bei V.a. viralem Atemwegsinfekt (z.B. grippaler Infekt, Influenza) siehe Fieber - Grippaler Infekt und Influenza.

Fokus Präklinik

Hämoptysen:

Red Flags prüfen, Killer aktiv erwägen
Erste Schritte, insb.:
- Infektionsschutz / Eigenschutz!
- Sauerstoffgabe
- ggf. TXA 500mg inhalativ
- Bei Atemwegssicherung: Fokus adäquate Absaugung (2 Absaugpumpen falls verfügbar), "SALAD-Konzept" erwägen
Transportziel bei Hämoptysen: Klinik mit Pneumologie / Kapazität für Bronchoskopie (Voranmeldung!)

Husten

Husten - Ursachen

Häufige Ursachen:

Oberer respiratorischer Infekt / allergische Rhinitis (inkl. grippaler Infekt, Influenza)
Tiefer Atemwegsinfekt (Bronchitis, Pneumonie)
Asthma-Exazerbation
Postinfektiös (prolongierter Husten nach durchgemachtem resp. Infekt)
Medikamenteninduziert (ACE-Hemmer)
Akute Exazerbation bei chronischem Husten

Seltenere Ursachen (bzw. häufig anderes Leitsymptom):

Aspiration / Fremdkörper (insb. bei älteren Pat. / Kindern)
Gastroösophagealer Reflux (meist v.a. Sodbrennen, retrosternales/epigastrisches Brennen)
Lungentuberkulose
Bronchiale Neoplasie (B-Symptomatik, Hämoptysen, Heiserkeit, anamnest. Risiko)
Pneumothorax (atemabhängiger Schmerz, Dyspnoe, abgeschwächtes Atemgeräusch)

Checkliste Husten

Zeichen für Hypoxie/Instabilität? - s. Dyspnoe
DD Tuberkulose oder Infekt? → Selbstschutz, Isolation
Falls Auslöser bekannt/vermutet:
- Respiratorischen Infekt behandeln
  - ggf. Therapie je nach Risikokategorie bei Influenza
- Asthma-Exazerbation behandeln
- Allergische Rhinitis behandeln (antiallergisches Nasenspray, ggf. Antihistaminika)
- ACE-Hemmer (insb. in den letzten 6 Monaten begonnen) pausieren, Umstellung z.B. auf AT1-Hemmer (Sartan)
- Aspiration möglich? (insb. bei Kindern): Engmaschig überwachen!
Symptomatische Therapie (z.B. bei chronischem oder postinfektiösem Husten)
- Bei länger bestehendem Husten ambulante Abklärung (Allgemeinmedizin; ggf. auch Pulmologie, HNO) empfehlen
- Antitussiva: Kaum Evidenz; nur bei länger anhaltendem, störenden (z.B. Schlaf verhindernden) trockenen Husten, z.B.:
  - Noscapin 50mg /8h (alternativ als Saft 5ml=25mg oder Tropfen 30gtt=25mg)
    CAVE: Alkohol enthalten → kontraindiziert im 1. Trimenon.
  - Codeintropfen (16mg/ml) 30 Tropfen zur Nacht (maximal alle 6h, maximal für 2 Wochen)
- Mukolytika/Expektorantien: Keine Evidenz bei akutem Husten (insb. bei Infekt)
Chronischer Husten bekannt: Veränderung (z.B. Auswurf)? B-Symptomatik?

Hämoptysen

= Abhusten von bluthaltigem Sekret
Ursache für lebensbedrohliche Hämoptysen sind zu 90% Blutungen aus Bronchialarterien (anders als die Lungenarterien werden Bronchialarterien mit systemischem Blutdruck versorgt).

Hämoptysen - Auslöser

Infektion (z.B. Pneumonie, Bronchitis, Tuberkulose, selten Lungenabzess, Aspergillose)
Lungenembolie (typisch mit Brustschmerzen, Dyspnoe)
Neoplasie (insb. Bronchial-CA oder Metastasen, Neoplasien der Trachea / Larynx / Pharynx - akut bedrohlich v.a. akute Gefäßarrosion)

Seltene Ursachen:

Vaskulitiden (Granulomatose mit Polyangiitis, Morbus Behçet, Goodpasture)
Gefäßmalformationen (M. Rendu-Osler)
Pulmonale Hypertonie

Kritische Hämoptysen

Zeichen von kritischen Hämoptysen:

Hypoxie / respiratorische Insuffizienz (u.a. Zyanose, Tachypnoe, Orthopnoe, Unruhe/Delir) - s. Dyspnoe
Schock (u.a. Hypotonie, Tachykardie)
Insuffizienter Hustenstoß

Checkliste kritische Hämoptysen

Auf schwierigen Atemweg vorbereiten, Hilfe holen
- Präoxygenieren
- Absaugung bereitstellen (großlumige Katheter, ggf. starre Absaugung, ev. zweite Absaugpumpe)
Bronchoskopie vorbereiten bzw. Bronchoskopie-Dienst informieren
möglichst 2 sichere (großlumige) iv.-Zugänge etablieren
- Routinelabor + erweiterte Gerinnungsdiagnostik (Thrombelastographie)
- Kreuzblut abnehmen und EKs kreuzen (jedoch selten Hämorrhagie im Vordergrund)
Kontinulierliches Monitoring (ggf. invasive RR-Messung )
Atemwegssicherung mit Doppellumentubus/ Bronchusblocker; falls nicht möglich möglichst "großer" Tubus (≥8 CH)
- ggf. gezielte bronchoskopisch-gezielte Intubation der "gesunden" Seite (s. Bronchskopie unten)
- Linksseitige Blutung vermutet, Ultima Ratio: Gezielt "zu tiefe" Intubation (5cm tiefer als "üblich"), meist wird Tubus wegen anatomischem Winkel im rechten Hauptbronchus positioniert; dann rechte Lunge ventilieren
Notfallbronchoskopie (s. unten)
CT-Thorax mit Angiografie (nach A/B Stabilisierung): Blutungsquelle?

Notfallbronchoskopie - Vorgehen

Sollte bei lebensbedrohlichen pulmonalen Blutungen nur durch erfahrenes Personal erfolgen
→ Sofern verfügbar immer durch Expert:innen!
Insbesondere (noch) spontanatmende Patient:innen können sich unter Bronchoskopie bzw. invasiver Beatmung akut verschlechtern.

Die nachfolgenden Punkte sind daher mit zunehmender, notwendiger Expertise verbunden:

Blutung topisch spülen (insgesamt wenig Evidenz, keine Wunder erwarten)
- Adrenalin 1mg/10ml in 2-3ml Spülung auf die Blutung oder
- Tranexamsäure 500mg auf 10ml in 2-3ml Spülung auf die Blutung gespült werden, auch wenn es hierzu schwache Evidenz gibt, darf kein Wunder erwartet werden.
Einseitige Intubation
Blutungsquelle ist erkannt und keine Besserung nach Spülung / Blutung zu massiv: Einseitige Intubation der "gesunden Seite"
- Tubus vorsichtig über das Bronchoskop in den Hauptbronchus der gesunden Seite vorschieben und blocken werden
- Wichtig: Nicht zu tief vorschieben - Lage vor Ende der Bronchoskopie nochmal kontrollieren!
- Nach Intubation der gesunden Lunge: Üblicherweise zumindest kurzfristige Stabilisierung der respiratorischen Situation
Bronchus-Blocker
Über Bronchoskop kann Bronchusblocker platziert werden
→ erfordert Übung und Kenntnis des Materials!
Blutung mit Bronchoskop in „Wedge-Position“ blockieren
= Notfallmaßnahme, falls (Sub-)Segment klar als Ursache ausgemacht, kein Bronchusblocker / Expertise vorhanden:
- Vorschieben des Bronchoskops selbst in das betroffene Ostium bis in „Wegde-Postion“ vorgeschoben werden
  Wedge = die Tiefe, in der das Lumen des Ostiums vollständig durch das Bronchoskop verschlossen wird
- Nun kann hoffentlich kein Blut mehr in die restliche Lunge abfließen und es ist etwas Zeit gewonnen.
- Das Risiko für eine Dislokation durch Atembewegung im Verlauf ist sehr groß und wird durch die blutverschmierte Optik schlecht bemerkt, zudem kann es zu Verletzungen im okkludierten Ostium kommen.
  → Notfalloption bei anders nicht zu beherrschender Blutung!

Lungentuberkulose

Hintergrund + Risikofaktoren

Bakterielle Infektion (Mycobakterium tuberculosis) mit meist primär pulmonaler Symptomatik. Langsamer Progress (über Jahre), rezidivierende "Reaktivierung" möglich falls nicht völlig ausgeheilt.

Auch andere Organmanifestationen möglich, u.a.: Miliartuberkulose (Befall mehrerer Organe), Meningitis tuberculosa

Fulminanter Verlauf bei eingeschränkter Immunlage: „Landouzy-Sepsis“.

Erhöhtes Risiko für TBC u.a.:

Immunschwäche, Unterernährung - z.B. bei
- Menschen ohne festen Wohnsitz
- Drogen-/Alkoholabusus
Geflüchtete
In Europa v.a. in ostereuropäischen Ländern höhere Inzidenz

Symptomatik:

Typisch: Husten, Hämoptoe, Fieber, Schwäche
Oft prolongierter Verlauf mit B-Symptomatik (Nachtschweiß, Fieber, Gewichtsverlust)

Checkliste V.a. Lungentuberkulose

Klinischer + Anamnestischer Verdacht + "typisches" Bild im Röntgen oder CT mit pulmonalen Kavernen = V.a. Lungen-TBC

Notaufnahme → Isolation
- FFP3-Maske für Personal
- FFP2-Maske OHNE Ausatemventil für Patienten
Stationär:
- Diagnostik:
  - Keimnachweis im Sputum oder BAL (Bronchoskopie) mittels PCR/Kultur
  - indirekter Keimnachweis durch Quantiferon(r)-Test, dieser oft erst nach Wochen positiv
  - ggf. HIV-/Hepatitis-Serologie erwägen (teils ähnliches Risikoklientel)
- Therapie: Langwieriges, kombiniertes Medikamentenschema nach Diagnosesicherung (Standard-Kombination: Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid, Ethambutol)

Weiterführende Literatur und Links

Interessante Links (frei zugänglich)

Ratgeber Tuberkulose (RKI 2024)
Hämoptysen sicher managen (Nerdfallmedizin 2023)
Leitlinie Tuberkulose im Erwachsenenalter (AWMF 2022)
Leitlinie Akuter und chronischer Husten (DEGAM 2021)

Literatur

DZK. S2k-Leitlinie: Tuberkulose im Erwachsenenalter. AWMF (2022).
DEGAM. S3-Leitlinie Akuter und chronischer Husten. AWMF (2021).
Wand, O. et al. Inhaled Tranexamic Acid for Hemoptysis Treatment A Randomized Controlled Trial. Chest 154, 1379–1384 (2018).
Ittrich, H., Bockhorn, M., Klose, H. & Simon, M. The Diagnosis and Treatment of Hemoptysis. Dtsch. Ärzteblatt Int. 114, 371–381 (2017).
Kardos, P. et al. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin zur Diagnostik und Therapie von erwachsenen Patienten mit akutem und chronischem Husten. Pneumologie 64, 336–373 (2010).