1. Leitsymptome
  2. Thorax

Husten + Bluthusten

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Killer

  • Lungenembolie
  • Gefäßarrosion bei Tumorerkrankung/abszedierendem Infekt
  • Arterio-bronchiale Fistel

Red Flags

  • Dyspnoe/Hypoxie (u.a. Zyanose, Tachypnoe, Orthopnoe)
  • Schock (u.a. Hypotonie, Tachykardie)
  • Insuffizienter Hustenstoß

Erste Schritte

Hämoptysen: Allgemeines Vorgehen
= Abhusten von bluthaltigem Sekret

  • Inhalation mit Tranexamsäure 500mg inhal.
  • Solang suffizienter Hustenstoß vorhanden:
    • Intubation zurückhaltend (Spontanatmung und Husten sind effizienter als (blindes) Absaugen)
    • Keine spezielle Lagerung erzwingen

Kritische Hämoptysen (größere Mengen/Red Flags)?

  • Präoxygenierung (≥15l O2 -Gabe via Maske)
  • ggf. zusätzlich zu TXA Inhalation Adrenalin 4mg (pur) inhal.
  • Systemische Gerinnungstherapie bei bestehender Antikoagulation
  • frühzeitig Notfall-Bronchoskopie durch erfahrene Anwender:in (s. unten)
  • Respiratorische Insuffizienz / nicht ausreichender Hustenstoß
    = Intubationsindikation
    CAVE: Schwieriger Atemweg! (s. Checkliste kritische Hämoptysen unten)

Keine (kritischen) Hämoptysen oder „nur“ Husten:

  • Tuberkulose als DD möglich? → Isolation / Eigenschutz!
  • Mögliche (Fremdkörper-)Aspiration? (Besonders bei Kindern relevant)

Tipps

  • Daumenregel bei Hämoptysen: Bevor man an einer bronchialen Blutung verblutet, erstickt man! → Relevant ist die Verlegung der unteren Atemwege
  • Blut wird am effektivsten durch Husten aus der Lunge befördert.
    Solange ein adäquater Hustenstoß besteht und (mit O2 -Gabe) ausreichende Oxygenierung: Intubation zurückhaltend, keine Lagerungsposition aufzwingen.
  • Häufig sind auch bei krank wirkenden Patient:innen mit Hämoptysen Basismaßnahmen ausreichen d. (O2 -Gabe, Vernebeln von TXA und Adrenalin, vorsichtige Lagerung auf die vermutlich blutende Seite), dann rasche Bronchoskopie

Fokus Präklinik

Hämoptysen:

  • Red Flags prüfen, Killer aktiv erwägen
  • Erste Schritte, insb.:
    • Infektionsschutz / Eigenschutz!
    • Sauerstoffgabe
    • ggf. TXA 500mg inhalativ
    • Bei Atemwegssicherung: Fokus adäquate Absaugung (2 Absaugpumpen falls verfügbar), "SALAD-Konzept" erwägen
  • Transportziel bei Hämoptysen: Klinik mit Pneumologie / Kapazität für Bronchoskopie (Voranmeldung!)

Hämoptysen

= Abhusten von bluthaltigem Sekret
Ursache für lebensbedrohliche Hämoptysen sind zu 90% Blutungen aus Bronchialarterien (anders als die Lungenarterien werden Bronchialarterien mit systemischem Blutdruck versorgt).

Hämoptysen - Auslöser
  • Infektion (z.B. Pneumonie, Bronchitis, Tuberkulose, selten Lungenabzess, Aspergillose)
  • Lungenembolie (typisch mit Brustschmerzen, Dyspnoe)
  • Neoplasie (insb. Bronchial-CA oder Metastasen, Neoplasien der Trachea / Larynx / Pharynx - akut bedrohlich v.a. akute Gefäßarrosion)

Seltene Ursachen:

  • Vaskulitiden (Granulomatose mit Polyangiitis, Morbus Behçet, Goodpasture)
  • Gefäßmalformationen (M. Rendu-Osler)
  • Pulmonale Hypertonie

Kritische Hämoptysen

Zeichen von kritischen Hämoptysen:

  • Hypoxie / respiratorische Insuffizienz (u.a. Zyanose, Tachypnoe, Orthopnoe, Unruhe/Delir) - s. Dyspnoe
  • Schock (u.a. Hypotonie, Tachykardie)
  • Insuffizienter Hustenstoß

Checkliste kritische Hämoptysen

  • Auf schwierigen Atemweg vorbereiten, Hilfe holen
    • Präoxygenieren
    • Absaugung bereitstellen (großlumige Katheter, ggf. starre Absaugung, ev. zweite Absaugpumpe)
  • Bronchoskopie vorbereiten bzw. Bronchoskopie-Dienst informieren
  • möglichst 2 sichere (großlumige) iv.-Zugänge etablieren
  • Kontinulierliches Monitoring (ggf. invasive RR-Messung )
  • Atemwegssicherung mit Doppellumentubus/ Bronchusblocker; falls nicht möglich möglichst "großer" Tubus (≥8 CH)
    • ggf. gezielte bronchoskopisch-gezielte Intubation der "gesunden" Seite (s. Bronchskopie unten)
    • Linksseitige Blutung vermutet, Ultima Ratio: Gezielt "zu tiefe" Intubation (5cm tiefer als "üblich"), meist wird Tubus wegen anatomischem Winkel im rechten Hauptbronchus positioniert; dann rechte Lunge ventilieren
  • Notfallbronchoskopie (s. unten)
  • CT-Thorax mit Angiografie (nach A/B Stabilisierung): Blutungsquelle?

Bronchoskopie

Notfallbronchoskopie - Vorgehen
  • Sollte bei lebensbedrohlichen pulmonalen Blutungen nur durch erfahrenes Personal erfolgen
    → Sofern verfügbar immer durch Expert:innen!
  • Insbesondere (noch) spontanatmende Patient:innen können sich unter Bronchoskopie bzw. invasiver Beatmung akut verschlechtern.

    Die nachfolgenden Punkte sind daher mit zunehmender, notwendiger Expertise verbunden:
  1. Blutung topisch spülen (insgesamt wenig Evidenz, keine Wunder erwarten)
    • Adrenalin 1mg/10ml in 2-3ml Spülung auf die Blutung oder
    • Tranexamsäure 500mg auf 10ml in 2-3ml Spülung auf die Blutung gespült werden, auch wenn es hierzu schwache Evidenz gibt, darf kein Wunder erwartet werden.
  2. Einseitige Intubation
    Blutungsquelle ist erkannt und keine Besserung nach Spülung / Blutung zu massiv: Einseitige Intubation der "gesunden Seite"
    • Tubus vorsichtig über das Bronchoskop in den Hauptbronchus der gesunden Seite vorschieben und blocken werden
    • Wichtig: Nicht zu tief vorschieben - Lage vor Ende der Bronchoskopie nochmal kontrollieren!
    • Nach Intubation der gesunden Lunge: Üblicherweise zumindest kurzfristige Stabilisierung der respiratorischen Situation
  3. Bronchus-Blocker
    Über Bronchoskop kann Bronchusblocker platziert werden
    → erfordert Übung und Kenntnis des Materials!
  4. Blutung mit Bronchoskop in „Wedge-Position“ blockieren
    = Notfallmaßnahme, falls (Sub-)Segment klar als Ursache ausgemacht, kein Bronchusblocker / Expertise vorhanden:
    • Vorschieben des Bronchoskops selbst in das betroffene Ostium bis in „Wegde-Postion“ vorgeschoben werden
      Wedge = die Tiefe, in der das Lumen des Ostiums vollständig durch das Bronchoskop verschlossen wird
    • Nun kann hoffentlich kein Blut mehr in die restliche Lunge abfließen und es ist etwas Zeit gewonnen.
    • Das Risiko für eine Dislokation durch Atembewegung im Verlauf ist sehr groß und wird durch die blutverschmierte Optik schlecht bemerkt, zudem kann es zu Verletzungen im okkludierten Ostium kommen.
      Notfalloption bei anders nicht zu beherrschender Blutung!

Husten

Husten - Ursachen

Häufige Ursachen:

  • Infekt
  • Oberer respiratorischer Infekt / allergische Rhinitis
  • Tiefer Atemwegsinfekt (Bronchitis, Pneumonie)
  • Asthma-Exazerbation
  • Postinfektiös (prolongierter Husten nach durchgemachtem resp. Infekt)
  • Medikamenteninduziert (ACE-Hemmer)
  • Akute Exazerbation bei chronischem Husten


Seltenere Ursachen (bzw. häufig anderes Leitsymptom):

  • Aspiration/Fremdkörper (insb. bei älteren Pat. / Kindern)
  • Gastroösophagealer Reflux (meist v.a. Sodbrennen, retrosternales/epigastrisches Brennen)
  • Bronchiale Neoplasie (B-Symptomatik, Hämoptysen, Heiserkeit, anamnest. Risiko)
  • Pneumothorax (atemabhängiger Schmerz, Dyspnoe, abgeschwächtes Atemgeräusch)

Checkliste Husten

  • Zeichen für Hypoxie/Instabilität? - s. Dyspnoe
  • DD Tuberkulose oder Infekt? → Selbstschutz, Isolation
  • Falls Auslöser bekannt/vermutet:
    • Respiratorischen Infekt behandeln
    • Asthma-Exazerbation behandeln
    • Allergische Rhinitis behandeln (antiallergisches Nasenspray, ggf. Antihistaminika)
    • ACE-Hemmer (insb. in den letzten 6 Monaten begonnen) pausieren, Umstellung z.B. auf AT1-Hemmer (Sartan)
    • Aspiration möglich? (insb. bei Kindern): Engmaschig überwachen!
  • Symptomatische Therapie (z.B. bei chronischem oder postinfektiösem Husten)
    • Bei länger bestehendem Husten ambulante Abklärung (Allgemeinmedizin; ggf. auch Pulmologie, HNO) empfehlen
    • Antitussiva: Kaum Evidenz; nur bei länger anhaltendem, störenden (z.B. Schlaf verhindernden) trockenen Husten, z.B.:
      • Noscapin 50mg /8h (alternativ als Saft 5ml=25mg oder Tropfen 30gtt=25mg)
        CAVE: Alkohol enthalten → kontraindiziert im 1. Trimenon.
      • Codeintropfen (16mg/ml) 30 Tropfen zur Nacht (maximal alle 6h, maximal für 2 Wochen)
    • Mukolytika/Expektorantien: Keine Evidenz bei akutem Husten (insb. bei Infekt)
  • Chronischer Husten bekannt: Veränderung (z.B. Auswurf)? B-Symptomatik?
Interessante Links (frei zugänglich)
Literatur
  • DEGAM. S3-Leitlinie Akuter und chronischer Husten. AWMF (2021).
  • Wand, O. et al. Inhaled Tranexamic Acid for Hemoptysis Treatment A Randomized Controlled Trial. Chest 154, 1379–1384 (2018).
  • Ittrich, H., Bockhorn, M., Klose, H. & Simon, M. The Diagnosis and Treatment of Hemoptysis. Dtsch. Ärzteblatt Int. 114, 371–381 (2017).

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