Killer
- Inadäquate Stimulation mit Artefakt (Schrittmacherartefakte täuschen Stimulation vor, in Wirklichkeit besteht aber kein "Capture" = kein Auswurf)
Red Flags
Instabilitätszeichen bei V.a. SM-Dysfunktion, insbesondere:
- Hypotension (RR<90mmHg)
- Perfusionsdefizit (Laktaterhöhung, verlängerte Rekap-Zeit, Marmorierung, Organversagen)
- Bewusstseinsstörung (z.B. Somnolenz, Agitation, Synkope)
- Lungenödem
Erste Schritte
- Anamnese (Implantationszeitpunkt? Komplikationen? etc.)
- 12-Kanal-EKG
- ggf. Rö-Thorax/Echo (Sondenlage?)
- Labor (Elektrolyte, Troponin)
- Rücksprache Rhythmologie / rasche Schrittmacher-/ICD-Kontrolle!
- Bradykarder Puls + Symptomatik / Instabilität: Magnet auflegen!
- Medikamentös: z.B. mit Isoprenalin/Adrenalin-Perfusor
- externes Pacing oder transvenöses Pacing (transvenöses Einschwemmen durch einliegende Sonden ggf. erschwert)
- Siehe auch allgemeine Notfalltherapie bei Bradykardie
- Tachykarder Puls + Symptomatik / Instabilität: Magnet auflegen! (Besserung beweist Schrittmacherbeteiligung)
- bei trotzdem sichtbaren tachykarden Schrittmacherstimulationen: Position Magnet korrekt? Rasche Rücksprache Kardiologie!
- (Inadäquate) Schockabgabe: Magnet auflegen = ICD Funktion wird deaktiviert
- Kontinuierliches Monitoring, um rhythmogene Ursache für ggf. adäquate Schockabgabe auszuschließen!
Schrittmacher und ICD allgemein
Grundlageninformation implantierter Schrittmacher / ICD
Allgemein
Ein implantierter Schrittmacher / Implantierebarer Cardioverter-Defibrillator (ICD) besteht aus Aggregat (ca. 5x5x1cm) und Sonden (verschiedene Modelle am Markt). Nach Schrittmacherimplantation wird den Patient:innen immer ein entsprechender Ausweis mit Informationen zum eingebauten Device mitgegeben.
Lage
Schrittmacheraggregate werden üblicherweise links- oder rechts pectoral implantiert und sind dort äusserlich tastbar. Die Schrittmacherelektroden enden am proximalen Ende im Aggregat und verlaufen von dort meist über die V. Subclavia oder V. brachiocephalica intravaskulär. Das distale Ende der Elektroden wird im rechten Vorhof und rechten Ventrikel verankert. Bei biventrikulären Systemen wird eine zusätzliche Elektrode im Sinus coronarius platziert.
Batterie
Die Laufzeit moderner Batterien beträgt in Schrittmacher oder ICD 10-15 Jahre. Bei älteren Modellen können jedoch auch wesentlich kürzere Laufzeiten vorliegen. Insb. ist die Batterielaufzeit aber abhängig von der Tätigkeit des Schrittmachers/ICDs. Nach Schockabgaben ist daher immer auch an eine frühzeitige Batterieerschöpfung zu denken.
Die verbleibende Batterielaufzeit sollte bei Schrittmacherkontrollen vermerkt werden und wird in der Regel folgendermaßen angegeben:
Batteriestatus
- GOOD (Batteriekapazität bis zur nächsten Kontrolle ausreichend)
- ERI (Elective Replacement Indicator - zeitnaher, elektiver Aggregatwechsel notwendig)
- EOL (End of Life - sofortiger Aggregatwechsel notwendig, Funktion nicht mehr garantiert)
Implantierbare Cardioverter Defibrillator (ICD)
Ein ICD kann über spezielle Drahtspiralen an den Sondenkabeln eine Defibrillation auslösen. Diese wird, anders als normale Schrittmacherstimulationen von den Patient:innen wahrgenommen (teils äusserst schmerzhaft) und oft durch ein Warnsignal geräteseitig angekündigt.
Bei modernen Aggregaten ist die Schockabgabe auch bei Berührung der Hautoberfläche der Patient:innen unbedenklich.
Sonderfall kardiale resynchronisations Therapie (CRT)
CRT Systeme können über eine linksventrikuläre Sonde eine Synchronisation des linken und rechten Ventrikels und damit eine effektivere Herzarbeit erreichen. Ihr Einsatzspektrum ist auf hochgradig herzinsuffiziente Patient:innen (LVEF <35%) bei gleichzeitigem Linksschenkelblock begrenzt.
Meist verfügen die Geräte über Defibrillatorsonden (CRT-D). Akutmedizinisch gleicht die Behandlung bei Fehlfunktion weitgehend dem üblichen Schrittmacher/ICD Management, allerdings muss bei Vorliegen eines CRT(-D) von kardial schwer vorerkrankten Patient:innen ausgegangen werden.
Nomenklatur Schrittmacher / ICD (DDD etc.)
In einer drei - bis fünfstelligen Buchstabenabfolge werden die Schrittmacher/ICDs beschrieben. Die ersten drei Buchstaben beschreiben dabei die anti-bradykarden Schrittmacherfunktionen.
- Stimulationsort (0,V,A,D)
- 0 = keine
- V = Ventrikel
- A = Atrium/Vorhof
- D = Dual (A+V)
- Ort der Signalwahrnehmung (0,V,A,D)
- 0 = keine
- V = Ventrikel
- A = Atrium/Vorhof
- D = Dual (A+V)
- Position der Reaktion (I, T, D)
- I = Inhibierung (Schrittmacher stimuliert mit fester Frequenz, Eigenaktivität des Herzens unterbindet jedoch die Schrittmacherstimulation)
- T = Triggerung (Stimulation erfolgt nur dann, wenn am Ort der Wahrnehmung eine Aktivität erkannt wird)
- D = Dual (Schrittmacher kann situationsabhängig sowohl Stimulation sowohl auf Eigenaktivität hin Inhibieren, als auch stimulieren)
- Frequenzadaptierung (0, R)
- 0 = keine
- R = belastungsabhänige Frequenzadaptierung (Bedarf wird erkannt über Bewegung/Atmung)
- Multifokale Stimulation (selten verwendet)
Aktuell werden üblicherweise DDDR-Schrittmacher verwendet.
Schrittmacher im EKG
Schrittmacherstimulation:
- kurze, senkrechte Zacken, Dauer meist< 2 ms.
- Schrittmacherstimmulation meist nicht in allen Ableitungen erkennbar
- bipolare Sonden generieren kleinere Zacken im EKG als unipolare
- epikardiale Sonden generieren kleinere Zacken als endokardiale Sonden
Atriale Stimulation
- Schrittmacherstimulation löst die P-Welle aus
- P-Wellen Morphologie kann physiologisch wirken und ist abhängig von der Sondenlage im Vorhof
Ventricular Pacing
- Schrittmacherstimmulation ist unmittelbar vor Kammerkomplex erkennbar
- Aus der üblichen, rechtsventrikulären Sondenlage resultiert ein Linksschenkelblock-artiger deformierter Kammerkomplex
Magnetfunktion
Auflage eines (Ring-)Magneten auf die Haut über dem Aggregat → Herzschrittmacher aktiviert Notfallmodus. Anwendung eines Magneten nur unter kontinuierlichem Monitoring!
Magnetauflage aktiviert (in der Regel) asynchrone Stimulation und deaktiviert antitachykarde Funktion des ICD:
- Starre Stimulation mit 60-100/min
- S00 bei Einkammersystemen / D00-Modus bei 2 Kammer-Systemen
- Deaktivierung von Schockabgabe / Overpacing bei ICD
- Cave: Durch unterbundenes Sensing/Inhibition kann ein Kammerflimmern durch R auf T-Phänomen ausgelöst werden!
Sonderfälle bei Schrittmachern
Schrittmacher induzierte Tachykardie
Spezielle Form der Reentry-Tachykardie (Schrittmacher bildet die anterograde Leitungsbahn mit retrograder Überleitung über den AV-Knoten) ausgelöst durch retrograd übergeleitete Vorhofaktion, welche zu einer Schrittmacherstimulation und einsetzendem Rentry-Kreislauf führt. Maximale Frequenz in Abhängigkeit von der programmierten maximalen Ventrikelstimmulation.
- Spezifischer Therapieversuch: Terminierung durch Bremsen des AV-Knoten mit Adenosin (allerdings meist unmittelbares Rezidiv)
- anhaltende Terminierung dann durch Auflegen des Magneten
Exitblock
Stimulus reicht nicht aus, z.B. bei Batterieerschöpfung, Sondendislokation): Schrittmacherspikes im EKG erkennbar, ohne nachfolgende elektrische Antwort / Auswurf (Puls).
- Allgemeine Therapie wie bei Schrittmacherdysfunktion (s. Checkliste oben)
- Schnellstmögliche Schrittmacherkontrolle und Neuanlage / Umprogrammierung
Sondendislokation
Durch frei flottierende Sonde können VTs ausgelöst werden oder zumindest eine mangelnde Stimulation folgen.
- Symptome: Dysphagie/Atembeschwerden („Schluckauf") bzw. Schmerzen im Plexus brachialis, wenn die Sonde in entsprechende Bereiche disloziert; Schwindel / Bradykardie bei Rückfall in bradykarde Herzrhythmussstörung bei Exitblock.
- Diagnostik:
- Röntgen Thorax/Echokardiographie: sichtbare Dislokation der Schrittmachersonden
- EKG: bei nach Stimulation wechselnder QRS Morphologie von LSB auf RSB muss eine Perforation der Sonde durch das interventrikulare Septum vermutet werden
- Allgemeine Therapie wie bei Schrittmacherdysfunktion (s. Checkliste oben)
Under-/Oversensing
Inadäquate Erkennung von Myokardaktionen.
Oversensing: z.B. Muskelartefakte werden als Myokardaktion erkannt und eine asynchrone, meist tachykarde Schrittmacherstimmulation erfolgt.
Undersensig: Adäquate Myokardaktionen werden nicht erkannt, der Schrittmacher stimuliert unabhängig vom Myokard - durch Schrittmacherstimulation in der vulnerablen Phase kann ein Kammerflimmern ausgelöst werden.
- Allgemeine Therapie wie bei Schrittmacherdysfunktion (s. Checkliste oben)
Schrittmacher - Tascheninfektion
V.a. Infektion der Schrittmacher-Tasche bei Rötung / Schwellung / Überwärmung / Eiterfluss. Generell bei allen Pat. mit Implantant und unklarem Infekt-Fokus auch an den Schrittmacher denken!
Jeder relevante Infekt der Schrittmachertasche benötigt üblicherweise eine Explantation des Geräts.
- Rasche Rücksprache mit Kardiologie / implantierendem Zentrum zur Planung Explantation, meist auch zeitnah TEE (Klappenvegetation?)
- Labordiagnostik (Entzündungszeichen), Entnahme von Blutkulturen
- Kalkulierte antiinfektive Therapie in Absprache Kardiologie, z.B. mit Ampicllin/Sulbactam 3g /8h iv. plus Vancomycin 1g /12h iv. (ggf. auch "nur" Flucloxacillin).
Weiterführende Literatur und Links
Interessante Links (frei zugänglich)
Literatur
- Kleemann, T. Akute Notfälle bei Schrittmacher- und ICD-Trägern. Notaufnahme up2date 2, 143–156 (2020).
- Kloppe, A., Schiedat, F., Mügge, A. & Mijic, D. Sachgerechtes Vorgehen bei Herzschrittmacher- und ICD‑Fehlfunktion. Herzschrittmachertherapie Elektrophysiologie 31, 64–72 (2020).
- Blomström-Lundqvist, C. et al. European Heart Rhythm Association (EHRA) international consensus document on how to prevent, diagnose, and treat cardiac implantable electronic device infections. EP Eur. 22, 515–549 (2019).
- Nowak, B., Weise, F. & Przibille, O. Herzschrittmacher- und ICD-Infektionen. Aktuelle Kardiologie 7, 453–457 (2018).
- Döring, M., Richter, S. & Hindricks, G. The Diagnosis and Treatment of Pacemaker-Associated Infection. Dtsch. Ärzteblatt Int. 115, 445–452 (2018).
