Killer
- Akutes Koronarsyndrom (ACS)
- Lungenembolie
- Aortensyndrom
- Pneumothorax
- Ösophagusruptur
Red Flags
- Kaltschweißigkeit, Übelkeit
- Dyspnoe
- Vigilanzminderung
- Neurologische Ausfälle (auch intermittierend)
- Tachykardie
- Bradykardie
- Schock
Erste Schritte
- Kontinuierliches Monitoring + EKG
- V.a. STEMI/OMI/Hochrisiko-EKG: Herzkatheter + Defibrillationsbereitschaft
- Unspezifischer EKG-Befund, andauernde Beschwerden: nach 20min. VerlaufsEKG, nach Troponin-Verlauf (bei vielen hochsensitiven Assays mittlerweile „1h-Algorithmus“ möglich; jeweils individuelle Grenzwerte)
- O2-Gabe: Bei Hypoxie (SpO2 ≤94%), Dyspnoe oder Schock
- Fokussierte Untersuchung - Hinweis auf kritische Diagnose?
- Aortensyndrom: Reißender/plötzlicher Schmerz, „Thoraxschmerz +1“
- Lungenembolie: Sinustachykardie, TVT, Rechtsherzbelastung (EKG/Echo)
- Kardiogener Schock: Vigilanzminderung/Unruhe, Kaltschweißigkeit, verlängerte Rekap/Marmorierung (Schock auch bei Normotension möglich)
- Labor inkl. vBGA, Troponin, bei DD Lungenembolie: ggf. D-Dimere, Risikostratifizierung (PERC/YEARS), s. Lungenembolie
- Bildgebung
- Fokussiertes Sono (Herz, Thorax, Aorta): Aus-/Einschluss kritischer DD
- Röntgen-/CT-Thorax nach klinischem Verdacht (CT sofort bei V.a. Aortensyndrom)
Tipps
- Bei unklarem EKG/klinischem Verdacht ohne Ischämie-Nachweis im „Routine-12-Kanal-EKG“: Erweiterte EKG-Ableitungen (V7-9, rechts) - s. EKG
- Selten „klassische“ Vorgeschichte oder typische Präsentation aus dem Lehrbuch Trotz Fehlen klassischer Risikofaktoren: Thoraxschmerz immer ernst nehmen!
- Neue Bezeichnung “OMI” (okklusiver Myokardinfarkt) inkludiert “klassischen” STEMI und ACS mit Hochrisiko-EKG (“STEMI-Äquivalente”) → beide gleiche Dringlichkeit!
Akutes Koronarsyndrom
- STEMI/OMI → Notfall-Herzkatheter ohne Troponin abzuwarten
- NSTE-ACS → Nach Flowchart (siehe unten, hier 1h-Algorithmus mit hsTroponin) inkl. Troponin-Dynamik und Risikostratifizierung
EKG
STEMI-Definition = ST-Hebungen in ≥2 benachbarten Ableitungen ≥1mm, außer:
- V2-V3
- ♂︎ <40 J.: ≥2,5mm
- ♂︎ ≥40 J.: ≥2mm
- ♀:︎ ≥1,5mm
- V7-V9: ≥0,5 mm
- V3r/V4r/V5r: ≥0,5 mm
Typische "zusammenhängende" Ableitungen
- I/aVL (lateral)
- II/III/aVF (inferior, auch als "Hinterwand" bezeichnet)
- V1/2 (anterior - Vorderwand, septal, evtl. rechtsventrikulär)
- V3/4 (antero-apikal)
- V5/6 (antero-lateral)
Hochrisiko EKGs / "OMI"
- Beispiele: Siehe "Hochrisiko-EKG"
- „SEMI-STEMI“ (noch nicht signifikante ST-Hebungen)
- Hyperakute T-Wellen
- De-Winter-Zeichen
- Wellens-Zeichen
- Shark-Fin-Zeichen
- (neuer) Linksschenkelblock, mod. Sgarbossa-Kriterien
- (neu aufgetretener) Rechtsschenkelblock
- Hoher Lateralinfarkt (ST-Hebungen aVL und V2)
- „Hauptstamm-EKG“ (ST-Hebung in aVR, Senkungen in ≥6 Ableitungen - DD diffuse subendokardiale Ischämie bei Schock/ Typ2-Myokardinfarkt)
STEMI-Mimics
„Mimics“ sind EKG-Bilder, die einen STEMI imitieren können, aber primär keine Herzkatheter-Untersuchung benötigen, sondern anderen Therapie oder Abklärung.
Primär gilt daher immer: Korrelation von EKG und Patient:in bzw. Symptomatik / Anamnese.
Kritische STEMI-Mimics
- Intrakranielle Blutung (evtl. ausgeprägte T-Negativierung)
- Aortendissektion (evtl. teils intermittierende ST-Hebungen, ggf. über mehrere Versorgungsgebiete)
- Hyperkaliämie (spitze T-Wellen bis hin zu QRS-Verbreiterung)
- Lungenembolie (Sinustachykardie, T-Negativierungen v.a. über der Vorderwand)
Dringliche STEMI-Mimics
- Hyperkalziämie
- Brugada-Syndrom, ARVD/ARVCM, HOCM
- Hypothermie
- Perimyokarditis
- Tako-Tsubo-Kardiomyopathie
- Intoxikationen (z.B. Trizyklika)
Andere / seltenere STEMI-Mimics
- Bestehendes Ventrikel-Aneurysma
- QRS-Verbreiterung bei Blockbildern
- Herzschrittmacher-EKG
- Frühe Repolarisation
- Myokardiale Tumorinfiltration


Risikostratifizierung z.B. mit HEART-Score (s.u.) oder T-MACS-Score (Link zu MDCalc-Rechner T-MACS)
HEART Score
HEART Score
HEART Score/HEART Pathway
<4 Punkte: Verlaufs-Troponin nach Schema, falls negativ: Entlassung möglich (bezüglich V.a. ACS, andere DD müssen separat abgearbeitet/erwogen werden!)
≥4 Punkte: Stationäre Aufnahme, weitere Abklärung (erhöhtes Risiko), Troponin-Verlauf
0 Pkt | 1 Punkt | 2 Punkte | |
---|---|---|---|
History typisch für ischämischen Brustschmerz? | Atypisch | Mäßig typisch (atypische + typische Aspekte) | Typisch |
EKG ST-Veränderungen? | Normal | Unspezifisch veränderte Repolarisation z.B. bei LSB, LV-Hypertrophie | Signifikante ST-Hebungen oder ST-Senkungen ohne LSB, LV-Hypertrophie oder Digoxin |
Alter | < 45 Jahre | 45-65 Jahre | > 65 Jahre |
Risikofaktoren
| 0 Faktoren | 1 oder 2 Faktoren | > 3 Faktoren oder bekannte PAVK / KHK |
Troponin | Normal | 1-3x Normalwert | > 3x Normalwert |
STEMI / OMI
Checkliste STEMI / Hochrisiko-EKG ("OMI")
- Herzkatheter sofort (<2h)
- O2-Gabe bei SpO2 <90%, akute Dyspnoe oder Schock/Periarrest
- ASS 150-300mg po. oder 250mg iv.
- Antikoagulation (auch bei bestehender OAK)
- UFH 50-70 IE/kg iv. oder Enoxaparin 0,5mg/kg iv.
- Bekannte HIT: Bivalirudin 0,75mg/kg iv. Bolus, dann 1,75mg/kg/h iv. für bis 4h nach Eingriff
- Anxiolyse (z.B. Midazolam 1-2mg iv. Boli) und/oder Analgesie (z.B. Morphin 2-3mg iv. Boli). Ziel: Symptomlinderung, Verminderung myokardialer O2-Verbrauch
- Betablocker (z.B. Metoprolol 2-5mg iv. Boli) nur bei RR >120mmHg, HF>50/min., keine akute Herzinsuffizienz/kardiogener Schock
- P2Y12 Rezeptorantagonisten: Unterschiedliche lokale Vorgaben, häufig periinterventionelle Gabe direkt im Katheterlabor
P2Y12 Rezeptorantagonisten - Initialbolus
- Prasugrel 60mg po., dann 10mg/24h po. (<60kg / >75J: 5mg)
- Ticagrelor 180mg po., dann 90mg/12h
- Clopidogrel 600mg po., dann 75mg/24h
- Cangrelor 30µg/kg iv., dann 4µg/kg/min iv.
NSTEMI / NOMI
= kein Hochrisiko-EKG
Checkliste NSTEMI ohne Hochrisko-EKG ("NOMI")
- Herzkatheter zeitnah (<24h); ggf. konservatives Management nach Maßgabe Kardiologie
- O2-Gabe bei SpO2 <90%, akute Dyspnoe oder Schock/Periarrest
- ASS 150-300mg po. oder 250mg iv.
- Antikoagulation (nicht bei bestehender OAK)
- UFH 50-70 IE/kg iv. (dann Heparin-Perfusor) oder Enoxaparin 1mg/kg sc.
- Falls konservatives Management: Fondaparinux 2,5mg sc./24h oder Enoxaparin sc. 1mg/kg/12h (GFR <30ml/min: 1mg/kg/24h)
- Anxiolyse, Betablocker siehe oben: "STEMI"
- P2Y12 Rezeptorantagonisten bei geplantem Herzkatheter meist periinterventionell, siehe oben: "STEMI"
Akutes Aortensyndrom
Oft diffuses Beschwerdebild mit hoher Mortalität. Symptomatik: „Thoraxschmerz +1“ (thorakale Beschwerden mit zusätzlicher Symptomatik) z.B.:
- Neurologische Symptome (insb. Paresen), auch intermittierend
- Synkope, Krampfanfall/konvulsive Synkope
- Schmerz im Bauch, Rücken oder Beinen (auch intermittierend)
Anamnestische Hinweise:
- Plötzlicher Beginn
- „reißend“ oder „scharf“ beschriebener Schmerz, evtl. „wandernd"
- Ausstrahlung in Bein(e), Rücken, Bauch
- „schlimmster jemals verspürter Schmerz“
- Z.n. herzchirurgischen Eingriffen oder Aortendissektion
- Familiäre Häufung von Aortensyndromen
- Bekanntes Marfan-Syndrom
- chron. Kokain-/Amphetaminkonsum
Checkliste Aortensyndrom
- Klinisch hochgradiger Verdacht: Evtl. Sono, dann sofort CT-Diagnostik
- Klinisch intermediärer Verdacht: Rasches Sono, Labordiagnostik inkl. Troponin, D-Dimere. Falls Sono + Labor unauffällig, Symptome rückläufig / anderweitig erklärt + klinische Einschätzung weiterhin „unwahrscheinlich“: Verzicht auf CT möglich.
- Therapie Aortensyndrom:
- Analgesie z.B. mit Morphin 2,5-5mg iv./Fentanyl 50-100µg iv.
- Blutdruck- und Herzfrequenzsenkung (bei Blutdruckdifferenz li/re.: höherer Wert zählt)
- Herzfrequenz-Ziel <60/min.: Metoprolol 3-5mg iv. Boli oder Esmolol-/ Landiolol-Perfusor)
- Blutdruck-Ziel <100-120mmHg systolisch: Urapidil 5-10mg iv. Boli, ggf. als Perfusor (Cave bei Nitro: Reflextachykardie!)
- Anxiolyse (falls nötig) z.B. mit Midazolam 1-2mg iv. Boli
- Art. Blutdruckmessung (am Ort der besten Perfusion / höchstem Blutdruck; häufig A.rad. rechts) - möglichst Leisten freihalten für Kanülierung im Zentrum
- Verlegung / Intervention ist wichtiger als art. Blutdruckmessung: Abwägen!
- Antagonisierung etwaiger AK
- Sofortige Kontaktaufnahme mit Herz-/Gefäßchirurgie (Typ A-Dissektion (Beteiligung des Aortenbogens): Herzchirurgische OP; Typ B-Dissektion: Gefäßchirurgische Intervention, ggf. auch konservatives Procedere
Ösophagusruptur
Ursachen: Boerhaave Syndrom (massives Erbrechen), spontane Ruptur nach iatrogener Manipulation (Magensonde, Endoskopie), seltene sekundäre Formen (Malignome, Fremdkörper, traumatisch)
Checkliste Ösophagusruptur
- Bei Verdacht: Thorax-CT mit oralem KM
- Therapie symptomatisch (Antiemetika, Analgesie)
- Antibiose, z.B. Piperacillin/Tazobactam 4,5g iv.
- Akutkomplikationen (z.B. Pneumothorax) behandeln
- Notfallendoskopie, ggf. offene OP
- CAVE: Keine NIV bei respiratorischer Verschlechterung, sondern RSI und invasive Beatmung, keine blinde Magensonden-Anlage!
Weiterführende Literatur und Links
Interessante Links (frei zugänglich)
- HEART Score Informationen (Heart Score)
- AHA Leitlinie Aortenerkrankungen (AHA 2022)
- AHA Leitlinie Brustschmerz (AHA 2021)
- Empfehlungen ACS + NOAKs (DGK 2021)
- ESC Leitlinie ACS ohne ST-Hebungen (ESC 2020)
- ESC Leitlinie ACS mit ST-Hebungen (ESC 2017)
Literatur
- Knapsis, A. & Süss, J. D. Das akute Aortensyndrom. Notaufnahme up2date 05, 41–58 (2023).
- Isselbacher, E. M. et al. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease. Circulation 146, e334–e482 (2022).
- Gulati, M. et al. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 144, e368–e454 (2021).
- Hamm, C. W. et al. Empfehlungen zur prähospitalen Behandlung des akuten Koronarsyndroms bei Patienten unter Dauertherapie mit neuen oralen Antikoagulanzien (NOAKs). Kardiologe 15, 32–37 (2021).
- DGG. S2k-Leitlinie Typ B Aortendissektion. AWMF (2021).
- Collet, J.-P. et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur. Hear. J. 42, ehaa575 (2020).
- Behm, P. & Westenfeld, R. Leitsymptom Thoraxschmerz – akutes Koronarsyndrom. Notaufnahme up2date 2, 123–138 (2020).
- Weinreich, M. et al. Computer-aided detection and identification of implanted cardiac devices on chest radiography utilizing deep convolutional neural networks, a form of machine learning. J. Am. Coll. Cardiol. 73, 307 (2019).
- rady, W. & Souza, K. de. The HEART score: A guide to its application in the emergency department. Turk. J. Emerg. Med. 18, 47–51 (2018).
- Ibanez, B. et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur. Hear. J. 39, 119–177 (2017).
- Body, R. et al. Troponin-only Manchester Acute Coronary Syndromes (T-MACS) decision aid: single biomarker re-derivation and external validation in three cohorts. Emerg. Med. J. 34, 349 (2017).
- Erbel, R. et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. Eur. Hear. J. 35, 2873–2926 (2014).
- Backus, B. E. et al. A prospective validation of the HEART score for chest pain patients at the emergency department. Int. J. Cardiol. 168, 2153–2158 (2013).