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Thoraxschmerz und ACS

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Killer

  • Akutes Koronarsyndrom (ACS)
  • Lungenembolie
  • Aortensyndrom
  • Pneumothorax
  • Ösophagusruptur

Red Flags

  • Kaltschweißigkeit, Übelkeit
  • Dyspnoe
  • Vigilanzminderung
  • Neurologische Ausfälle (auch intermittierend)
  • Tachykardie
  • Bradykardie
  • Schock

Erste Schritte

  • Kontinuierliches Monitoring + EKG
    • V.a. STEMI/OMI/Hochrisiko-EKG: Herzkatheter + Defibrillationsbereitschaft
    • Unspezifischer EKG-Befund, andauernde Beschwerden: nach 20min. VerlaufsEKG, nach Troponin-Verlauf (bei vielen hochsensitiven Assays mittlerweile „1h-Algorithmus“ möglich; jeweils individuelle Grenzwerte)
  • O2-Gabe: Bei Hypoxie (SpO2 ≤94%), Dyspnoe oder Schock
  • Fokussierte Untersuchung - Hinweis auf kritische Diagnose?
    • Aortensyndrom: Reißender/plötzlicher Schmerz, „Thoraxschmerz +1“
    • Lungenembolie: Sinustachykardie, TVT, Rechtsherzbelastung (EKG/Echo)
    • Kardiogener Schock: Vigilanzminderung/Unruhe, Kaltschweißigkeit, verlängerte Rekap/Marmorierung (Schock auch bei Normotension möglich)
  • Labor inkl. vBGA, Troponin, bei DD Lungenembolie: ggf. D-Dimere, Risikostratifizierung (PERC/YEARS), s. Lungenembolie
  • Bildgebung
    • Fokussiertes Sono (Herz, Thorax, Aorta): Aus-/Einschluss kritischer DD
    • Röntgen-/CT-Thorax nach klinischem Verdacht (CT sofort bei V.a. Aortensyndrom)

Tipps

  • Bei unklarem EKG/klinischem Verdacht ohne Ischämie-Nachweis im „Routine-12-Kanal-EKG“: Erweiterte EKG-Ableitungen (V7-9, rechts) - s. EKG
  • Selten „klassische“ Vorgeschichte oder typische Präsentation aus dem Lehrbuch Trotz Fehlen klassischer Risikofaktoren: Thoraxschmerz immer ernst nehmen!
  • Neue Bezeichnung “OMI” (okklusiver Myokardinfarkt) inkludiert “klassischen” STEMI und ACS mit Hochrisiko-EKG (“STEMI-Äquivalente”) → beide gleiche Dringlichkeit!

Akutes Koronarsyndrom

  • STEMI/OMI → Notfall-Herzkatheter ohne Troponin abzuwarten
  • NSTE-ACS → Nach Flowchart (siehe unten, hier 1h-Algorithmus mit hsTroponin) inkl. Troponin-Dynamik und Risikostratifizierung

EKG

STEMI-Definition = ST-Hebungen in ≥2 benachbarten Ableitungen ≥1mm, außer:

  • V2-V3
    • ♂︎ <40 J.: ≥2,5mm
    • ♂︎ ≥40 J.: ≥2mm
    • ♀:︎ ≥1,5mm
  • V7-V9: ≥0,5 mm
  • V3r/V4r/V5r: ≥0,5 mm
Typische "zusammenhängende" Ableitungen
  • I/aVL (lateral)
  • II/III/aVF (inferior, auch als "Hinterwand" bezeichnet)
  • V1/2 (anterior - Vorderwand, septal, evtl. rechtsventrikulär)
  • V3/4 (antero-apikal)
  • V5/6 (antero-lateral)
Hochrisiko EKGs / "OMI"
  • Beispiele: Siehe "Hochrisiko-EKG"
  • „SEMI-STEMI“ (noch nicht signifikante ST-Hebungen)
  • Hyperakute T-Wellen
  • De-Winter-Zeichen
  • Wellens-Zeichen
  • Shark-Fin-Zeichen
  • (neuer) Linksschenkelblock, mod. Sgarbossa-Kriterien
  • (neu aufgetretener) Rechtsschenkelblock
  • Hoher Lateralinfarkt (ST-Hebungen aVL und V2)
  • „Hauptstamm-EKG“ (ST-Hebung in aVR, Senkungen in ≥6 Ableitungen - DD diffuse subendokardiale Ischämie bei Schock/ Typ2-Myokardinfarkt)
STEMI-Mimics

„Mimics“ sind EKG-Bilder, die einen STEMI imitieren können, aber primär keine Herzkatheter-Untersuchung benötigen, sondern anderen Therapie oder Abklärung.

Primär gilt daher immer: Korrelation von EKG und Patient:in bzw. Symptomatik / Anamnese.

Kritische STEMI-Mimics

  • Intrakranielle Blutung (evtl. ausgeprägte T-Negativierung)
  • Aortendissektion (evtl. teils intermittierende ST-Hebungen, ggf. über mehrere Versorgungsgebiete)
  • Hyperkaliämie (spitze T-Wellen bis hin zu QRS-Verbreiterung)
  • Lungenembolie (Sinustachykardie, T-Negativierungen v.a. über der Vorderwand)

Dringliche STEMI-Mimics

  • Hyperkalziämie
  • Brugada-Syndrom, ARVD/ARVCM, HOCM
  • Hypothermie
  • Perimyokarditis
  • Tako-Tsubo-Kardiomyopathie
  • Intoxikationen (z.B. Trizyklika)

Andere / seltenere STEMI-Mimics

  • Bestehendes Ventrikel-Aneurysma
  • QRS-Verbreiterung bei Blockbildern
  • Herzschrittmacher-EKG
  • Frühe Repolarisation
  • Myokardiale Tumorinfiltration

Thoraxschmerz1
Thoraxschmerz2

Risikostratifizierung z.B. mit HEART-Score (s.u.) oder T-MACS-Score (Link zu MDCalc-Rechner T-MACS)

HEART Score

HEART Score

HEART Score/HEART Pathway

<4 Punkte: Verlaufs-Troponin nach Schema, falls negativ: Entlassung möglich (bezüglich V.a. ACS, andere DD müssen separat abgearbeitet/erwogen werden!)
≥4 Punkte: Stationäre Aufnahme, weitere Abklärung (erhöhtes Risiko), Troponin-Verlauf

0 Pkt

1 Punkt

2 Punkte

History

typisch für ischämischen Brustschmerz?

Atypisch

Mäßig typisch (atypische + typische Aspekte)

Typisch

EKG

ST-Veränderungen?

Normal

Unspezifisch veränderte Repolarisation

z.B. bei LSB, LV-Hypertrophie

Signifikante ST-Hebungen

oder ST-Senkungen ohne LSB, LV-Hypertrophie oder Digoxin

Alter

< 45 Jahre

45-65 Jahre

> 65 Jahre

Risikofaktoren

  • Art. Hypertonie
  • Hypercholesterinämie
  • Familienanamnese
  • Diabetes
  • Adipositas
  • Nikotin

0 Faktoren

1 oder 2 Faktoren

> 3 Faktoren

oder bekannte PAVK / KHK

Troponin

Normal

1-3x Normalwert

> 3x Normalwert

STEMI / OMI

Checkliste STEMI / Hochrisiko-EKG ("OMI")

  • Herzkatheter sofort (<2h)
  • O2-Gabe bei SpO2 <90%, akute Dyspnoe oder Schock/Periarrest
  • ASS 150-300mg po. oder 250mg iv.
  • Antikoagulation (auch bei bestehender OAK)
    • UFH 50-70 IE/kg iv. oder Enoxaparin 0,5mg/kg iv.
    • Bekannte HIT: Bivalirudin 0,75mg/kg iv. Bolus, dann 1,75mg/kg/h iv. für bis 4h nach Eingriff
  • Anxiolyse (z.B. Midazolam 1-2mg iv. Boli) und/oder Analgesie (z.B. Morphin 2-3mg iv. Boli). Ziel: Symptomlinderung, Verminderung myokardialer O2-Verbrauch
  • Betablocker (z.B. Metoprolol 2-5mg iv. Boli) nur bei RR >120mmHg, HF>50/min., keine akute Herzinsuffizienz/kardiogener Schock
  • P2Y12 Rezeptorantagonisten: Unterschiedliche lokale Vorgaben, häufig periinterventionelle Gabe direkt im Katheterlabor
P2Y12 Rezeptorantagonisten - Initialbolus
  • Prasugrel 60mg po., dann 10mg/24h po. (<60kg / >75J: 5mg)
  • Ticagrelor 180mg po., dann 90mg/12h
  • Clopidogrel 600mg po., dann 75mg/24h
  • Cangrelor 30µg/kg iv., dann 4µg/kg/min iv.

NSTEMI / NOMI

= kein Hochrisiko-EKG

Checkliste NSTEMI ohne Hochrisko-EKG ("NOMI")

  • Herzkatheter zeitnah (<24h); ggf. konservatives Management nach Maßgabe Kardiologie
  • O2-Gabe bei SpO2 <90%, akute Dyspnoe oder Schock/Periarrest
  • ASS 150-300mg po. oder 250mg iv.
  • Antikoagulation (nicht bei bestehender OAK)
    • UFH 50-70 IE/kg iv. (dann Heparin-Perfusor) oder Enoxaparin 1mg/kg sc.
    • Falls konservatives Management: Fondaparinux 2,5mg sc./24h oder Enoxaparin sc. 1mg/kg/12h (GFR <30ml/min: 1mg/kg/24h)
  • Anxiolyse, Betablocker siehe oben: "STEMI"
  • P2Y12 Rezeptorantagonisten bei geplantem Herzkatheter meist periinterventionell, siehe oben: "STEMI"

Akutes Aortensyndrom

Oft diffuses Beschwerdebild mit hoher Mortalität. Symptomatik: „Thoraxschmerz +1“ (thorakale Beschwerden mit zusätzlicher Symptomatik) z.B.:

  • Neurologische Symptome (insb. Paresen), auch intermittierend
  • Synkope, Krampfanfall/konvulsive Synkope
  • Schmerz im Bauch, Rücken oder Beinen (auch intermittierend)

Anamnestische Hinweise:

  • Plötzlicher Beginn
  • „reißend“ oder „scharf“ beschriebener Schmerz, evtl. „wandernd"
  • Ausstrahlung in Bein(e), Rücken, Bauch
  • „schlimmster jemals verspürter Schmerz“
  • Z.n. herzchirurgischen Eingriffen oder Aortendissektion
  • Familiäre Häufung von Aortensyndromen
  • Bekanntes Marfan-Syndrom
  • chron. Kokain-/Amphetaminkonsum

Checkliste Aortensyndrom

  • Klinisch hochgradiger Verdacht: Evtl. Sono, dann sofort CT-Diagnostik
  • Klinisch intermediärer Verdacht: Rasches Sono, Labordiagnostik inkl. Troponin, D-Dimere. Falls Sono + Labor unauffällig, Symptome rückläufig / anderweitig erklärt + klinische Einschätzung weiterhin „unwahrscheinlich“: Verzicht auf CT möglich.
  • Therapie Aortensyndrom:
    • Analgesie z.B. mit Morphin 2,5-5mg iv./Fentanyl 50-100µg iv.
    • Blutdruck- und Herzfrequenzsenkung (bei Blutdruckdifferenz li/re.: höherer Wert zählt)
      • Herzfrequenz-Ziel <60/min.: Metoprolol 3-5mg iv. Boli oder Esmolol-/ Landiolol-Perfusor)
      • Blutdruck-Ziel <100-120mmHg systolisch: Urapidil 5-10mg iv. Boli, ggf. als Perfusor (Cave bei Nitro: Reflextachykardie!)
    • Anxiolyse (falls nötig) z.B. mit Midazolam 1-2mg iv. Boli
    • Art. Blutdruckmessung (am Ort der besten Perfusion / höchstem Blutdruck; häufig A.rad. rechts) - möglichst Leisten freihalten für Kanülierung im Zentrum
      • Verlegung / Intervention ist wichtiger als art. Blutdruckmessung: Abwägen!
    • Antagonisierung etwaiger AK
    • Sofortige Kontaktaufnahme mit Herz-/Gefäßchirurgie (Typ A-Dissektion (Beteiligung des Aortenbogens): Herzchirurgische OP; Typ B-Dissektion: Gefäßchirurgische Intervention, ggf. auch konservatives Procedere

Ösophagusruptur

Ursachen: Boerhaave Syndrom (massives Erbrechen), spontane Ruptur nach iatrogener Manipulation (Magensonde, Endoskopie), seltene sekundäre Formen (Malignome, Fremdkörper, traumatisch)

Checkliste Ösophagusruptur

  • Bei Verdacht: Thorax-CT mit oralem KM
  • Therapie symptomatisch (Antiemetika, Analgesie)
  • Antibiose, z.B. Piperacillin/Tazobactam 4,5g iv.
  • Akutkomplikationen (z.B. Pneumothorax) behandeln
  • Notfallendoskopie, ggf. offene OP
  • CAVE: Keine NIV bei respiratorischer Verschlechterung, sondern RSI und invasive Beatmung, keine blinde Magensonden-Anlage!

Weiterführende Literatur und Links

Interessante Links (frei zugänglich)
Literatur
  • Knapsis, A. & Süss, J. D. Das akute Aortensyndrom. Notaufnahme up2date 05, 41–58 (2023).
  • Isselbacher, E. M. et al. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease. Circulation 146, e334–e482 (2022).
  • Gulati, M. et al. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 144, e368–e454 (2021).
  • Hamm, C. W. et al. Empfehlungen zur prähospitalen Behandlung des akuten Koronarsyndroms bei Patienten unter Dauertherapie mit neuen oralen Antikoagulanzien (NOAKs). Kardiologe 15, 32–37 (2021).
  • DGG. S2k-Leitlinie Typ B Aortendissektion. AWMF (2021).
  • Collet, J.-P. et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur. Hear. J. 42, ehaa575 (2020).
  • Behm, P. & Westenfeld, R. Leitsymptom Thoraxschmerz – akutes Koronarsyndrom. Notaufnahme up2date 2, 123–138 (2020).
  • Weinreich, M. et al. Computer-aided detection and identification of implanted cardiac devices on chest radiography utilizing deep convolutional neural networks, a form of machine learning. J. Am. Coll. Cardiol. 73, 307 (2019).
  • rady, W. & Souza, K. de. The HEART score: A guide to its application in the emergency department. Turk. J. Emerg. Med. 18, 47–51 (2018).
  • Ibanez, B. et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur. Hear. J. 39, 119–177 (2017).
  • Body, R. et al. Troponin-only Manchester Acute Coronary Syndromes (T-MACS) decision aid: single biomarker re-derivation and external validation in three cohorts. Emerg. Med. J. 34, 349 (2017).
  • Erbel, R. et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. Eur. Hear. J. 35, 2873–2926 (2014).
  • Backus, B. E. et al. A prospective validation of the HEART score for chest pain patients at the emergency department. Int. J. Cardiol. 168, 2153–2158 (2013).

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