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Killer

  • Blutung nach "außen" insb. arterielle Verletzungen
  • Blutung nach "innen" mit Verlegung Trachea

Red Flags

  • Jegliches penetrierendes Halstrauma
  • Kloßige Sprache
  • Dyspnonie
  • Stridor
  • Dyspnoe
  • (progredientes) Hämatom

Erste Schritte

  • Untersuchung
    • Evaluation des Atemweges: kloßige Sprache, Dysphonie, Stridor, Dyspnoe?
    • Hinweis auf Verletzung der Halsweichteile?
      • Trachea: Emphysem, „blubberende" Wunde, Hämoptoe
      • Ösophagus: Dysphagie, Hämatemesis, Emphysem
      • Gefäße: Hämatom (progredient, pulsierend?), externe Blutung?
  • Diagnostik (bei akut instabilen Patient:innen operative Versorgung nicht durch Diagnostik verzögern!)
    • sonographisch oft erste Evaluation bzgl. Hämatomen und Gefäßverletzungen möglich
    • CT-Angiographie immer bei V.a. Gefäß-/Weichteilverletzung
    • MRT nur in seltenen Fällen akut notwendig
      • bei relevanter Klinik/neurologischem Defizit trotz unauffälliger CT-Angiographie
  • Management:
    • frühzeitige Atemwegssicherung
      • auf chirurgischen Atemweg vorbereiten!
      • bei Trachealverletzung ggf. bronchoskopische Tubusplatzierung und kleinerenTubus wählen (sekundäre Verletzung vermeiden)
      • keine NIV/Maskenbeatmung bei Trachealverletzung
    • Bei relevanter Blutung umgehende, lokale Kompression
      • ggf. Tamponade mit Blasenkatheter, der im Wundkanal geblockt wird
      • bei kritischer Blutung sofort operative Versorgung (keine Zeit mit Bildgebung verlieren)

Tipps

  • Nach Auseinandersetzungen mit scharfen Gegenständen (Messer, Glasscherben) sind Verletzungen der Halsweichteile häufig
  • Blutungen nach aussen und innen (Verlegung der Trachea) können wegen mangelnder Möglichkeit der Kompression rasch lebensbedrohlich werden
  • Nach stumpfen Traumata oder (iatrogenen) Manipulationen am Hals können Gefäß- oder Organläsionen prolongierte Verläufe bieten und erst verzögert klinisch relevant werden

Penetrierende Halsverletzung

Einteilung nach Zonen zur Abschätzung Verletzungsmuster:

  • I: Sternum bis Cricoid
  • II: Cricoid bis Kieferwinkel
  • III: cranial des Kieferwinkels
Halszonen

Zonen und potentielle Verletzungen (nach Rosen's)

Zone 1

Zone 2

Zone 3

Anatomische
Strukturen

  • Proximale A. Carotis
  • A. Subclavia
  • Apikale Lunge
  • Trachea
  • Ösophagus
  • Schilddrüse
  • Ductus Thoracicus
  • A. Carotis
  • A. Vertebralis
  • Pharynx
  • Trachea
  • Ösophagus
  • Larynx
  • N. Vagus
  • A. Carotis
  • A. Vertebralis
  • Parotis
  • Hirnnerven IX-XII

CAVE: Penetrierende Verletzungen können in der Tiefe Zonen überschreiten!

Ösophagusverletzung

Klinik:

  • häufig initial nur dezente Symptomatik!
  • Hämatemesis, Husten, Dysphagie, Emphysem möglich

Diagnostik: 

  • ÖGD Goldstandard! (ggf. gleichzeitig endoskopische Platzierung der Magensonde)
  • Gastrographin Schluckversuch möglich

Therapie:

  • parenterale antibiotische Prophylaxe 
    • z.B. Cefuroxim 1,5g iv. /8h + Metronidazol 500mg iv. /12h

Tracheal-/Lungenverletzung

Klinik:

  • „sichere“ Zeichen: „blubbernde Wunde“, Emphysem
  • hinweisend: Dyspnoe, Dysphonie, Stridor, Hämoptysen

Diagnostik:

  • Bronchoskopie: direkter Nachweis der Verletzung, ggf. einhergehend mit Intubation
  • CT (+Angiographie) mit ausreichend geringer Schichtdicke (1mm)
    • übliches CT-HWS nicht ausreichend zum Ausschluss
  • Sonographie/Rö-Thorax zum Ausschluss eines Pneumothorax bei Emphysem

Therapie:

  • Vermeidung von Überdruckbeatmung bis zur Intubation mit Überbrückung der Läsion
    • Atemwegssicherung unter äusserster Vorsicht (bronchoskopisch) unter Vermeidung sekundärer Verletzungen
  • parenterale antibiotische Prophylaxe 
    • z.B. Cefuroxim 1,5g iv. /8h + Metronidazol 500mg iv. /12h

Gefäßverletzung

Klinik:

  • (pulsierendes) Hämatom cervikal
  • (massive) externe Blutung
  • fokale Neurologie (Dissektion?)

Diagnostik:

  • sonographisch meist gute Darstellung der A. Carotis möglich
    • Dissektion/(gedeckte) Ruptur
  • CT-Angiographie (Goldstandard)

CAVE: bei instabiler Patient:in/relevanter Blutung operative Versorgung nicht verzögern!

Therapie:

  • lokale Kompression (z.B. Einbringen eines Blasenkatheters und Blocken in der Wunde)
  • umgehende chirurgische Versorgung
  • allgemeine Behandlung der akuten Blutung

Weiterführende Literatur und Links

Interessante Links (frei zugänglich)
Literatur
  • Fleischmann, T. & Hohenstein, C. Klinische Notfallmedizin Band 1 Wissen: Emergency Medicine nach dem EU-Curriculum. (2020).
  • Wyatt, J. P., Taylor, R. G., Witt, K. de & Hotton, E. J. Oxford Handbook of Emergency Medicine. (2020).
  • Tintinalli, J. E., Ma, J. O. & Donald, Y. M. Tintinalli’s Emergency Medicine. (2019).
  • Weigel, B. & Nerlich, M. L. Praxisbuch Unfallchirurgie. (2011).

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