Atemwegsmanagement + Notfallnarkose

Atemweg - Allgemeines

Beim Atemwegsmanagement und der Notfallnarkose gilt: Viele Wege führen nach Rom. Primäres Ziel im Notfall ist die adäquate Oxygenierung - das muss NICHT mit einem Endotrachealtubus erfolgen, sondern kann auch mit Masken/Beutel, supraglottischen Atemwegshilfen oder im kritischen Notfall durch einen chirurgischen Atemweg erfolgen.

Initial sind oft einfache Manöver ausreichend für eine basale Stabilisierung und können Zeit zur Vorbereitung erkaufen, insb.:

• Vigilanzminderung ohne akute Aspiration: Esmarch-Handgriff & hochdosiert O₂ 
• Hypoventilation z.B. bei Opioid-Intoxikation: Vorsichtige Masken-Beutel Beatmung
  

Häufig ist vor der Atemwegssicherung - auch im Notfall - etwas Zeit zu Vorbereitung. Wenige Sekunden Vorbereitung können der entscheidenden Unterschied sein!
Ziel ist der Intubationserfolg bei dem ersten Versuch (sonst steigende Mortalität).
Besonders wichtig:

• Präoxygenierung: So früh wie möglich, so lang wie möglich hochdosiert Sauerstoff
  • pragmatisch: O₂-Maske mit Reservoir + zusätzlich Nasenbrille mit vollem Flow 
  • optimal, logistisch aufwendig: O₂-Maske + High-Flow-Nasenbrille (HFNC)
• Gute Lagerung: "Ear to sternal notch" (Oberkörper 30°, Gesicht parallel zur Decke)
• Equipment: Vorbereitung aller Gegenstände, insb. Absaugung, alternative Atemwege
  • Bei Notfall-Intubation immer primär Videolaryngoskopie

Keine falsche Selbstüberschätzung: Bei Narkoseeinleitung ohne umfangreiche Erfahrung: Immer Verstärkung organisieren. Primär Videolaryngoskop nutzen!

Stabilisieren vor Intubieren!

Das Konzept "physiologisch schwieriger Atemweg" bereitet auf kritische Situationen vor, die ev. mit etwas Vorbereitung vermeidbar oder zumindest antizipierbar sind, u.a. Einleitung bei bestehender Hypoxie, Hypovolämie, Azidose, Rechtsherzbelastung (s. unten).
Sonderfall Schwangere - immer kritische Situation, immer schwieriger Atemweg! → Hilfe holen, wenn möglich, in Notfallsituation Fokus auf Patient:in (Mutter). Narkoseeinleitung z.B. mit Esketamin, Ausnahme V.a. Uterusruptur / Wehensturm - dann (Es)ketamin kontraindiziert.

Vorab Probleme antizipieren: Könnte es ein schwerer Atemweg sein? Ist Aspiration ein relevantes Risiko? ...

Notfallnarkose: Zahllose individuelle Konzepte. "Kochrezepte", die individuell angepasst werden sollten, haben sich bewährt. Ziele in der Notaufnahme / bei Notfällen: 

• optimale Intubationsbedingungen 
• tiefe Narkose
• möglichst stabile Kreislaufsituation

Atemwegsmanagement im Notfall ist ein komplexer Prozess eines ganzen Teams, daher immer mit Team kommunizieren welches Vorgehen geplant ist und welche Probleme denkbar sind.

Notfallnarkose

Konzept der Notfalleinleitung = "Rapid Sequence Induction" (RSI)
Sonderfall: "Delayed Sequence Induction" (DSI), s. unten

Medikamente bei Notfallnarkose / RSI:

Auswahl der Medikation sehr individuell, an Patient:in, Situation, Team und bekannte Standards anpassen.

Notfallnarkose besteht immer aus:

• Hypnotikum (z.B. Propofol)
  Sonderfall (Es)ketamin: Hypnotikum und Analgetikum
• Analgetikum (z.B. Fentanyl, Sufentanil)
• Relaxans (z.B. Rocuronium, Succinylcholin)
• „Antihypotensivum“ (z.B. Noradrenalin „Push Dose Pressor“, bei nur geringer erwarteter Hypotension ggf. auch Akrinor®)

Bei RSI Gabe von Analgetikum, Hypnotikum, Relaxanz direkt hintereinander (o.g. Auswahl von Analgetika/Hypnotika haben immer schnellere Anschlagzeit als Relaxans).

Insbesondere bei Hypoxie vor Narkoseeinleitung ist eine sanfte (!) Zwischenbeatmung z.B. mit Beatmungsbeutel bei RSI möglich, bis die Narkotika anschlagen (CAVE bei erhöhtem Aspirationsrisiko).

Kochrezepte

Immer individuelle Anpassung an Patient:in; physiologisch schwierigen Atemweg (insb. Hypotonie) antizipieren.

• Immer PushDose Pressor vorbereiten (z.B. Noradrenalin), bei Bedarf Boli 10-30µg (nur kurz wirksam!) oder Katecholamin-Perfusor anlaufen lassen

Andere „Kochrezepte“:

„Ketofol“: Kombiniertes Konzept aus Ketamin und Propofol-Narkose. Was auch bei Analgosedierung exzellent funktioniert, ist auch in der Notfallsituation elegant. Besonders beim refraktären Status Epilepticus gute Option. Potentiell ewas geringere Kreislaufstabilität als o.g. Varianten.

„Propofol + Opioid“ (Fentanyl/Sufentanil): Häufige Medikamentenkombination aus OP/Anästhesie. In (sehr) geübten Händen mit ausreichender Kreislaufunterstützung durch akzeptable Variante. Jedoch deutlich mehr Peri-Intubations-Hypotonien (insb. bei intrakraniellen Blutungen / SHT etc.) sollte auch eine einmalige Hypotension unbedingt vermieden werden.

Checkliste Notfallnarkose

Die Nutzung von Checklisten bei komplexen Team-Prozeduren wie Notfallnarkose führen zu Verminderung von Komplikationen.

Lagerung

Umstrittenes Thema, generell: Lagerung ist essentiell für Intubationserfolg. Zunehmend Empfehlungen für "modifizierte Jackson-Position" bei Notfallnarkose von nicht-nüchternen Patient:innen (engl. "BuHe": Bed Up, Head Elevated oder "Ear to sternal notch“)

• Oberkörper-Hochlagerung um 30°
• Gesicht parallel zur Decke (z.B. durch Rolle unter Schulter)
  • Dabei Ohrläppchen zumindest auf Höhe des Jugulums (oder höher)
• Bei massiver Adipositas wird analog dazu "Ramping" empfohlen, z.B. unter Nutzung zahlreicher zusammengerollter Decken / großer Handtücher

Lagerung - modifizierte Jackson Position

Physiologisch schwieriger Atemweg

Vier schwierige "Startbedingungen" für Narkoseeinleitung (im Unterschied zum "mechanisch" schwierigen Atemweg, d.h. erschwerte Laryngoskopie etc.)

• Hypoxie
• Hypotension
• Azidose
• Rechtsherzversagen

Grundregeln bei "physiologisch schwierigem Atemweg":

• „Stabilisieren vor Intubieren“ wo immer möglich
• Immer Katecholamine bereithalten (mindestens Push Dose Pressors)
• Achtung bei grenzwertiger Hypoxie vor Narkoseeinleitung: Adäquate Präoxygenierung!
• Azidose vorab erkennen und in Atemwegs-Strategie einbauen!
• Rechtsherzversagen: Indikation zur Notfallnarkose kritisch hinterfragen, auf Reanimation vorbereiten

Sonderfall - Schwangere: Immer kritische Situation, immer schwieriger Atemweg! Hilfe holen, wenn möglich! In Notfallsituation Fokus auf Patient:in (Mutter), Narkoseeinleitung z.B. mit Esketamin (Ausnahme V.a. Uterusruptur / Wehensturm, dann (Es)ketamin kontraindiziert).

Hypoxie

Niedrige spO₂ trotz Sauerstoffgabe ODER (Cave! Oft übersehen) „gerade noch ausreichende“ Sauerstoffsättigung bei ausgeprägter Tachypnoe/Hyperventilation (Risiko der raschen Entsättigung bei Narkoseeinleitung/Apnoephase).

Checkliste Narkose + Hypoxie

• Präoxygenierung möglichst lang und mit maximalem Flow:
  • Sauerstoffmaske mit Reservoir, 15 Liter (bzw. Wandanschluss maximal aufdrehen, kombiniert mit Sauerstoffbrille und max. möglichem Flow
    • optimal (wenn verfügbar): O₂-Maske + HFNC)
  • alternativ Präoxygenierung mit NIV, FiO₂ 100% (bei erhaltenen Schutzreflexen)
• Bei Nicht-Toleranz von NIV / Präoxygenierung: DSI (siehe oben)
• Zwischenbeatmung: Während RSI nach Gabe der Einleit-Medikation (Anschlagzeit ca. 30-60 Sekunden) vorsichtig „sanfte“ Beatmung mit Beatmungsmaske und -beutel oder mit Beatmungsgerät (druckkontrolliert, max. 10-15mmH2O Spitzendruck) bis zur Intubation.
  CAVE: Nicht bei hohem Aspirationsrisiko oder fortgesetzter Aspiration, z.B. GI-Blutung mit Hämatemesis, Ileus, massives Erbrechen.

Hypotension

Bestehende oder erwartbare Hypotension sollte unbedingt vor Narkoseeinleitung behandelt werden (erwartbare Hypotension = Pat. mit maximalem Sympathikusreiz, z.B. Schmerz, Stress, „Kampf ums Überleben“ - vor Narkose noch normale oder leicht erhöhten Blutdruck, sobald durch Narkose Sympathikusreiz wegfällt: Hypotension!

Immer bei Narkoseeinleitung "Antihypotensivum" bereit halten!
(z.B. Noradrenalin PushDose Pressor)

Checkliste Narkose + bestehende / erwartete Hypotension

• Noradrenalin-Perfusor anlaufen lassen (z.B. 0,5mg/h)
• Volumengabe (bei Volumenmangel)
• Zielblutdruck vor Beginn Einleitung mind. 140mmHg systolisch
• Bei unklarem Schock: Fokussuche! (Sonografie) - vor Narkose behebbare Ursache?

Azidose

Schwere Azidose (pH ≤7,1) bei Narkoseeinleitung kann letal enden. Vorab sind Patient:innen durch massivste eigene respiratorische Anstrenung noch grenzwertig kompentisert - bei (fast unvermeidbarer, kurzer) Hypoventilation kann die gerade noch respiratorisch kompensierte Azidose endgültig „kippen“:
Azidose↑ = Wirksamkeit Katecholamine↓, Kalium↑ - Kreislaufstillstand (kaum reanimierbar).

Ziel: Behandlung der Azidose, hohes Atemminutenvolumen initial unbedingt aufrechterhalten; Apnoe-Phasen z.B. bei Narkose vermeiden

Checkliste Narkose + Azidose

• Azidose behandeln (Cave: Häufig nicht akut korrigierbar; NaBic bei bereits maximaler resp. Kompensation nicht hilfreich, da erzeugtes CO₂ nicht abgeatmet werden kann)
• NIV zur Präoxygenierung (dadurch kann benötigtes Minutenvolumen bereits abgeschätzt werden = Untergrenze der zukünftigen Beatmung)
• Arterielle Blutdruckmessung, wenn möglich
• Einleitung unter NIV (zeitkritischer Ablauf, vorab im Team besprechen/planen)
  • NIV: Umstellung auf assistierte Beatmung, Narkoseeinleitung (RSI)
  • Bei fehlendem Atemantrieb sofort auf druckkontrollierte Beatmung an NIV-Maske  wechseln (Spitzendrücke >20mmH₂O vermeiden)
  • Intubation erst bei voller Wirkung Relaxans (ca. 90 Sec) unter maximalen Hilfsmitteln und so schnell wie möglich (erfahrenste verfügbare Person intubiert)
    (parallel Beatmungsgerät auf Endotrachealtubus und hohes Minutenvolumen umstellen lassen)
  • Sofort nach Intubation (kurze) Hyperventilation mit Beatmungsbeutel
  • Beatmungsgerät anschließen, hohe Minutenvolumina aufrechterhalten
  • Engmaschige BGA Kontrollen
• Alternativ (bei verfügbarer Expertise): Fieberoptische Wachintubation unter erhaltenen Atem- und Schutzreflexen (ggf. geringe Sedierung mit Esketamin), dann sofort Beatmung mit hohen Minutenvolumina 

Rechtsherzversagen (fulminant)

Häufige Genese in Notfallsituation: Akut erhöhter pulmonaler Druck (z.B. Lungenembolie) oder Rechtsherzinfarkt. Ziel: Adäquate/ausreichende Vorlast und optimierte Nachlast. Pulmonaler Widerstand steigt bei Hypoxie u. sinkt bei besserer Oxygenierung (Euler-Liljestrand-Mechanismus →Pschyrembel).

Checkliste Narkose + Rechtsherzversagen

• Intubationsindikation sehr eng stellen
  • ggf. (je nach Situation) mechanische Kreislaufunterstützung / ECLS erwägen (auch unter Analgosedierung möglich)
  • Bei Lungenembolie: Lyse indiziert? Evtl. Situation mit NIV überbrücken, falls möglich
  • Mental auf Reanimation vorbereiten - Team informieren, Rollen (z.B. „Drücker“) vorab verteilen
• Prolongierte, möglichst maximale Präoxygenierung - NIV präferieren
  • „Mittelhohen“ PEEP wählen (5-8cmH₂O)
• Invasives Monitoring, insb. arterielle Blutdruckmessung
• Vorsichtige Volumenchallenge (250ml Vollelektrolytlösung, dann Evaluation)

Aufrechterhaltung

Die Aufrechterhaltung der Notfallnarkose erfolgt entweder durch regelmäßige Bolusgabe (fehleranfälliger, nur bei kurzen Transportwegen) von jeweils Sedativum und Analgetikum oder durch durchgehend (Perfusor-)Gabe dieser Medikation.

Analgetika:

• Fentanyl
• Sufentanil (Sufentanil-Perfusor)
• Remifentanil (Remifentanil-Perfusor)
• Esketamin (auch stark sedierende Komponente) (Esketamin-Perfusor)

Sedativa:

• Propofol (Propofol-Perfusor)
• Midazolam (Midazolam-Perfusor)

Delayed Sequence Induction (DSI)

Sonderkonzept für besonders kritische, initial hypoxische Patient:innen. Bei ausgeprägter Hypoxie kommt es teils zum agitierten Delir, d.h. Sauerstoffmaske wird entfernt, Zugänge gezogen = Präoxygenierung, Lagerung, adäquate Vorbereitung nicht möglich. Bei Narkoseeinleitung und bereits bestehender Hypoxie: Hohes Risiko für Komplikationen, z.B. hypoxischen Arrest.

DSI-Konzept: Keine sofortige Narkose-Einleitung, sondern zunächst Gabe von (Es)ketamin zur dissoziativen Sedierung und Toleranz von Präoxygenierung (Vorteil (Es)ketamin: Schutzreflexe, Atemantrieb bleiben erhalten!).

Checkliste "DSI" (kritische Hypoxie, Präoxygenierung nicht toleriert)

1. Dissoziative Sedierung
   • Esketamin 0,5-0,75mg/kg iv. (Ketamin 1-1,5mg/kg iv.)
   • Falls keine ausreichende Sedierung: Erneut Esketamin 0,25mg/kg iv. (Ketamin 0,5mg/kg iv.)
2. Präoxygenierung
   • O₂-Maske + Reservoir (mind. 15L) plus Nasenbrille (max. Flow, optimal HFNC)
   • Alternativ / falls keine ausreichende Oxygenierung oder primär kritische Hypoxie: NIV (nichtinvasive Beatmung) mit 100FiO₂
3. Narkoseeinleitung
   • Esketamin Ergänzung auf Gesamtdosis insg. 1mg/kg (Ketamin Gesamtdosis 2mg/kg)
   • Midazolam 0,05-0,1mg/kg iv.
   • Rocuronium 1,2mg/kg iv.
   • In Einzelfällen ist eine unbedingte Narkoseeinleitung nicht (mehr) notwendig, durch dissoziative Sedierung und nichtinvasive Beatmung sind Pat. teils gut stabilisierbar (bsp. hypertensives Lungenödem) - dann NIV aufrechterhalten, engmaschige Überwachung

Atemwegsmanagement allgemein

Offenhalten der Atemwege

Esmarch-Handgriff: Vorschieben des Unterkiefers mit beiden Daumen. Hilfreich bei (tiefer) Vigilanzminderung und erhaltender Spontanatmung. CAVE bei Aspirationsgefahr / Aspiration, kein Aspirationsschutz.

Guedeltubus: Oropharyngealtubus - Einlage in den Rachenraum, hält Zunge "vorne" und Atemweg frei. CAVE: Nur von Pat. mit tiefer Vigilanzminderung toleriert. Kann Erbrechen induzieren. Kein Aspirationsschutz.

Wendl-Tubus: Nasopharyngealtubus - Einlage über ein Nasenloch (langsame, drehende Bewegung, Nutzung von Gleitgel), hält Atemweg offen. CAVE: Kann Epistaxis auslösen, vor allem bei forciertem Einführen und bei Antikoagulation / Thrombozyten-Aggregationshemmung. Kein Aspirationsschutz.

Maskenbeatmung

Beatmung mit Maske und Beutel kann insb. bei herausfordernder Gesichts-Anatomie (Vollbart, entfernte Zahnprothesen etc.) schwierig sein. Üblicherweise (in D) Fixierung der Maske mit einer Hand auf dem Gesicht („C-Griff": Daumen und Zeigenfinger formen ein „C“ um die Maske, die restlichen Finger fixieren die Maske mittels Zug am Unterkiefer). Als Lagerung bietet sich die modifizierte Jackson-Position an, s.unten

Achtung: Die meisten handelsüblichen Beatmungsbeutel haben ein Füllvolumen von ca. 1500ml. Daher (bei Ziel-VT von ca. 500ml) nie voll „ausdrücken“, sondern behutsam zu 1/3 komprimieren.

CAVE: Nie den Sauerstoffanschluss vergessen! (Optimal/Alternativ: Demandventil)

Optimierung bei erschwerter Maskenbeatmung

• Nutzung von Guedel-/Wendltubus zum Offenhalten der Atmwege, s. oben
• „Doppel-C-Griff“: Beidhändige Fixierung der Maske mittels „Doppel-C“ - Beatmung am Beutel erfolgt durch weitere Person. Gerade bei schwierigen Anatomien / Kindern (bei genug vorhandenem Personal) empfehlenswert
• Seitendrehung / Änderung der Kopfposition: Bei Seitendrehung (oder vorsichtigem Überstrecken) kann die Beatmungssituation ev. verbessert werden

Supraglottische Atemwegshilfen (SGA)

teils auch "extraglottischer Atemweg" (EGA)

Primär verwendete Systeme im deutschsprachigen Raum: Larynxmaske (LMA) und Laryxtubus (LT) bzw. ösophagealer Verschlusstubus. Bei Kindern werden bei SGA-Einsatz explizit LMA und keine Larynxtuben empfohlen. SGA der zweiten Generation haben einen Drainagekanal zur Einlage einer Magensonde zur Verminderung des gastralen Drucks. Vorteil dieser Atemwegshilfen sind u.a. die leichtere Anwendbarkeit und häufig hohe Erfolgraten, Nachteile sind die teils nicht optimale Dichtigkeit (insb. bei Reanimation mit mechanischen Reanimationshilfen). Auch hier ist regelmäßige Übung und Training wichtig.

Verlegte Atemwege

Fremdkörper

Bei möglicher Atemwegs-Verlegung zunächst Mundhöhle/Rachen inspizieren, ggf. ist ein Fremdkörper sichtbar. Bei flüssiger Verlegung Absaugen (bei massiver Regurgiation/Blutung evtl. "SALAD-Technik" (s. unten). Bei V.a. festen Fremdkörper ggf. unter Laryngoskopie diesen mit Magill-Zange entfernen (dann ggf. gleich endotracheale Intubation, je nach Situation).

Bei Fremdkörpern unterhalb der Stimmbandebene Bergung mit Magill-Zange nicht möglich. Frühzeitig Bronchoskopie, ggf. hierdurch Entfernung möglich. Bei akutem Notfall (kritische Bolusobstruktion + Hypoxie) mögliches Vorgehen:

Checkliste Intubation bei Atemwegsverlegung durch Fremdkörper

• Endotracheale Intubation
• Fremdkörper mit Tubus in einen Hauptbronchus vorschieben (meist anatomisch: rechter Hauptbronchus)
• Tubus in "normale" Position (kranial der Karina) zurückziehen und verbleibende Lunge ventilieren
• Frühestmöglich Bronchoskopie, Entfernung Fremdkörper

Mageninhalt / Blut

Generell: Dünne Absaugskatheter sind bei massiver Verlegung nicht hilfreich (v.a. bei Erbrochenem mit multiplen festen Bestandteilen oder Blutkoageln).

Optimal: Starrer, großlumiger Sauger (verschiedene Anbieter, z.B. SSCOR DuCanto Catheter®, Yankauer). Falls großlumiger Sauger nicht verfügbar: Direkt mit (dickem) Absaugschlauch OHNE Absaugkatheter saugen, evtl. zweite Absaugpumpe organisieren.

SALAD

("Suction Assisted Laryngoskopy and Airway Decontamination") - beschreibt Algorithmus bei kritischer Atemwegsverlegung durch große Mengen an Erbrochenem / Blut. Benötigt wird großlumiger starrer Sauger.

Checkliste SALAD

• "Sauger führt": Vorschieben des Saugers unter laufender Absaugung, Kontrolle der Zunge und Absaugung der meisten Flüssigkeit
• "Sauger parkt": Absaugkatheter wird seitlich der Zunge und vor dem Ösophagus (kaudal des Trachea-Eingangs) positioniert und unter laufender Absaugung belassen
• Intubation unter (videolaryngoskopischer) Sicht
• Absaugen: Vor erstem Beatmungshub via Tubus nochmals tief absaugen

"Magenblock"

Bei massiver Regurgitation von Mageninhalt "blinde" Intubation:

Checkliste "Magenblock"

• Endotrachealtubus unter Laryngoskopie blind einführen
• Tubus blocken (ggf. initial kurzzeitig überblocken mit 10-20ml)
  • Tubus liegt im Ösophagus: Ableitung von "neuem" Erbrechen via Tubus, Rachenraum absaugen (bei ausreichender Blockung sollte kein Mageninhalt nachkommen) und "Ösophagus-Tubus" belassen
    • Dann videolaryngoskopische Intubation unter Sicht (zweiter Tubus)
    • Im Verlauf Magensonde durch im Ösophagus liegenden Tubus einbringen
  • Tubus liegt in Trachea: Mageninhalt sollte weiter in Rachenraum nachfließen. Dann Absaugung durch den Tubus und Beatmung, ggf. Anlage Magensonde

Endotracheale Intubation

In der Notfallsituation im Vergleich zur elektiven Narkoseeinleitung deutlich höheres Risiko unerwünschter Ereignisse: Hypoxie, Hypotonie, Aspiration, Fehlintubation, Zahnschäden etc.
Studienlage: Ab dem zweiten Intubationsversuch steigt Komplikations-Rate massiv an.

Ziel = Erfolgreiche Intubation beim ersten Versuch. Daher möglichst optimale/optimierte Bedingungen schaffen, immer Nutzung aller verfügbaren Unterstützungsmittel, insb. Videolaryngoskopie als primäre Wahl!

Management nach erfolgreicher Intubation

Direkt nach (erfolgreicher) Intubation aufmerksam bleiben. Tubus mit der Hand sichern: Bis der Tubus sicher fixiert ist, bleibt die Hand am Tubus!

Checkliste nach Intubation

1. Lagekontrolle: IMMER! Auch bei Intubation "unter Sicht"!
   • Auskultation (bds. thorakal, sowie epigastrisch) - nicht allein ausreichend!
   • Kapnografie ist obligat (dauerhaft, sobald Pat. intubiert)
   • Unsichere Zeichen: Thorakexkursion, Beschlagen des Tubus, (Auskultation)
2. Fixieren Tubus:
   • Nach lokalem Standard, z.B. Tubusfixierband, -pflaster, Mullbinde, Tubushalterung
   • Tubus erst loslassen wenn Tubus fixiert!
   • Nach Fixierung nochmals:
     • Auskultation (beidseits belüftet?)
     • Kapnografie kontrollieren
3. Anpassung Beatmung und Kontrolle
   • Beatmungsvolumina und -einstellungen prüfen (siehe Invasive Beatmung) und anpassen
   • Cuffdruckmessung (Ziel: 20-25 cmH₂O)
   • ggf. Absaugung durch Tubus (je nach Situation / vorliegender Pathologie)
4. Check: Kreislauf und Sedierung
   • Aktueller Stand Hämodynamik? Katecholamine bzw. -erhöhung nötig?
   • Sedierung beginnen (z.B. Propofol Perfusor)

Fehlintubation

Die Fehlintubation ist ein kritisches Problem, wenn sie nicht bemerkt oder nicht korrigiert wird, im schlimmsten Fall kommt es zu einer (prolongierten) kritischen Hypoxie. Gerade in der Notfallnarkose ist diese Gefahr real und muss immer bedacht werden!

Umintubation

"Umintubation" ist risikoreich, da Gefahr der Verlust einer möglicherweise suboptimalen, aber vorhandenen Atemwegssicherung besteht.

Chirurgischer Atemweg (EFONA)

EFONA: Emergency Front Of Neck Access (Notfall-Koniotomie)

Akute "CICO-"Situation (cannot intubate, cannot oxygenate) = Unmöglichkeit zu intubieren und Unmöglichkeit zu oxygenieren (z.B. mit supraglottischen Atemwegshilfen oder Masken-Beutel-Beatmung). CICO kann bei jeder Intubation auftreten.

Bei CICO: Sofortiges Handeln notwendig! Häufig ist das "Anfangen" und die Information des Teams der wichtigste Schritt. Danach Vorgehen z.B. nach “Skalpell-Bougie“-Technik (s. unten), diese ist in der überwiegenden Zahl beschriebener Fälle erfolgreich.

Checkliste chirurgischer Atemweg

• Kommunikation an Team: Wir benötigen JETZT einen chirurgischen Atemweg!

1. Lagerung Patient:in
   • flache Lagerung, Schultern unterpolstern
   • Kopf überstrecken
2. Fixierung Larynx: "Larynx-Handshake" und Identifikation M. cricothyroidea
   1. Mit nicht dominanter Hand Larnyx zwischen Daumen und Mittelfinger stabilisieren
   2. Mit Zeigefinger Membran palpieren
3. Inzision mit Skalpell
   1. Falls Membran nicht sicher getastet werden kann: Längsschnitt ca. 5-7cm etwa wo die Membran erwartet wird (längerer Schnitt = Übersicht einfacher), dann mit Fingern stumpft Weichteilgewebe zur Seite schieben bis Membran palpierbar
   2. Quer-Stichinzision durch Membrana cricothyroidea und Offenhalten mit Skalpell
      • Stichinzision mit Skalpell (horizonal) durch M.cricothyroidea
      • Schnitt leicht auf die eine Seite, dann nach 180° Drehung des Skalpells auf die andere Seite erweitern
      • Skalpell im Stichkanal belassen (ggf. durch Querdrehung (90° Richtung Füße) Spalt offenhalten
      • Skalpell von dominanter zu nicht-dominanter Hand wechseln (CAVE: Verrutschen vermeiden, sonst kann Öffnung "verloren" gehen)
4. Einführen Bougie (nach kaudal gebogen)
   • Bougie (Krümmung / Biegung nach kaudal) mit dominanter Hand in Loch einführen, optimal spürt man rasch "tracheale Klicks" durch die Knorpelspangen der Trachea
   • bei ca. 15cm Tiefe festhalten
   • wenn Bougie sicher platziert: Skalpell entfernen
5. Trachealkanüle über Bougie einführen
   • bei erschwertem Vorschieben ggf. etwas (vorsichtig!) rotieren und drehen
6. Cuff blocken, Lagekontrolle und Fixierung
   • Kapnografie (obligat!)
   • Auskultation (beidseits belüftet?)
   • Kontrolle Cuffdruck (Ziel ≤ 30 cmH₂O)
   • (gute!) Fixierung mit Fixierungsband

Tipp: Bei erwartbar schwierigstem Atemweg kann bereits vorab die Höhe der Membran getastet und ggf. markiert werden. Bei schwierigen anatomischen Verhältnissen kann Ultraschall die Membran gut darstellen (Linearschallkopf, vertikal).

Grafik chirurgischer Atemweg

Weiterführende Literatur und Links