1. Leitsymptome
  2. Skills und Techniken

Neurologische Untersuchungstechniken

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Neurologische Notfall-Untersuchung

Bewusstsein - Quantitative Beurteilung

GCS

Glasgow Coma Scale →GCS Rechner MDcalc

Augen öffnen (max. 4 Punkte)

  • Spontan - 4 Pkt.
  • Auf Ansprache - 3 Pkt.
  • Auf Schmerzreiz - 2 Pkt.
  • Kein - 1 Pkt.

Beste verbale Reaktion (max. 5 Punkte)

  • Orientiert - 5 Pkt.
  • Desorientiert - 4 Pkt.
  • Einzelne Worte - 3 Pkt.
  • Sinnlose Laute - 2 Pkt.
  • Keine - 1 Pkt.

Beste motorische Reaktion (max. 6 Punkte)

  • Auf Aufforderung - 6 Pkt.
  • Auf Schmerzreiz, gezielt - 5 Pkt.
  • Auf Schmerzreiz, ungezielt - 4 Pkt.
  • Beugesynergismen - 3 Pkt.
  • Strecksynergismen - 2 Pkt.
  • Keine - 1 Pkt.

GCS ist insb. für Schädelhirntrauma evaluiert.

Drei Komponenten - Augen (öffnen), Verbale Reaktion (beste), Motorische Reaktion (beste); maximal 15 Punkte, minimal 3 Pkt.

Übermittlung / Dokumentation möglichst nicht "nur" Summe ("GCS 9 Punkte") - optimal inkl. Unterkategorien ("GCS 9 - A3V2P4").

FOUR-Score

Full Outline of UnResponsiveness - Score →FOUR Score Rechner MDCalc

Augen

  • Augen offen, Blickfolge, Blinzeln auf Kommando - 4 Pkt.
  • Augen offen, keine Blickfolge - 3 Pkt.
  • Augen geschlossen, öffnen auf (laute) Ansprache - 2 Pkt.
  • Augen geschlossen, öffnen auf Schmerzreiz - 1 Pkt.
  • Augen bleiben geschlossen, auch auf Schmerzreiz - 0 Pkt.

Motorische Reaktion - obere Extremität

  • Reaktion auf Kommando z.B. Daumen hoch, Faust - 4 Pkt.
  • Lokalisation auf Schmerzreiz - 3 Pkt.
  • Flexion auf Schmerzreiz - 2 Pkt.
  • Extension auf Schmerzreiz - 1 Pkt.
  • Keine Reaktion oder generelle Myoklonien - 0 Pkt.

Hirnstamm-Reflexe

  • Pupillenreaktion und Kornealreflex vorhanden - 4 Pkt.
  • Eine Pupille weit + lichtstarr - 3 Pkt.
  • Pupillenreaktion oder Kornealreflex fehlt - 2 Pkt.
  • Pupillenreaktion und Kornealreflex fehlt - 1 Pkt.
  • Keine Pupillenreaktion, kein Kornealreflex, kein Hustenreflex - 0 Pkt.

Atemmuster

  • Normales Atemmuster, nicht intubiert - 4 Pkt.
  • Cheyne-Stokes-Atmung, nicht intubiert - 3 Pkt.
  • Irreguläre Atmung, nicht intubiert - 2 Pkt.
  • Intubiert - atmet gegen / höher als Beatmungsgerät - 1 Pkt.
  • Intubiert - atmet mit Beatmungsgerät / Apnoe - 0 Pkt.

Alternativer Score zur Beurteilung des Bewusstseins, breitere Untersuchung als GCS, insb. werden auch Hirnstammreflexe evaluiert, FOUR kann auch bei intubierten Pat. angewendet werden. Vier Kategorien (Augen, Motorik (obere Extremität), Hirnstammreflexe, Atemmuster(Atmung), jeweils 0-4 Punkte. Maximal Punktezahl 16 Punkte, minimal 0 Pkt.

Fokussierte neurologische Notfall-Untersuchung, immer an Situation und Klinik individuell anpassen / ggf. erweitern. Hier pragmatischer "von Kopf-bis-Fuß"-Ablauf.

Untersuchung & Technik

Normalbefund

Kommentar

Bewusstsein

Quantitativ: GCS/FOUR

Qualitativ: Orientierung

→ GCS oder FOUR-Score
→ Zeit, Ort, Situation, Person

GCS 15. / FOUR 16 Pkt.

Orientierung in allen 4 Qualitäten vorhanden

Sprache und Sprechen

Sprechstörung (Dysarthrie)

→ Satz nachsprechen

Keine Dysarthrie

Dysarthrie: Verwaschene Sprache

Nicht-flüssige („Broca“) Aphasie: Wortfindungsstörungen

Flüssige („Wernicke“) Aphasie: Worte ergeben keinen Sinn; eingeschränktes Sprachverständnis

Globale Aphasie: Kombination aus beiden oben Genannten

Sprachstörung (Aphasie)

→ Satz nachsprechen, allgemeine Gegenstände benennen

Keine Aphasie

Hirnnerven

Opticus (2): Pupillen, Gesichtsfeld

→ Pupillenweite / Lichtreagibilität im Seitenvergleich
→ Fingerperimetrie

Pupillen bds. mittelweit, isokor, lichtreaktiv, Gesichtsfeld fingerperimetrisch unauffällig

Pupillendifferenz in Kombination mit Vigilanzminderung / vegetativer Symptomatik (z.B. Erbrechen) → evtl. erhöhter Hirndruck

Oculomotorius (3), Trochlearis (4), Abducens (6): Bulbusstellung, Augenmotilität

→ Bulbusdivergenz
→ Motilität: Finger folgen

Okulomotorik unauffällig, keine Bulbusdeviation

Bulbusdivergenz: 
Horizontal/vertikal? Herdblick?

Trigeminus (5): Gesichts-Sensibilität

→Gesichts-Hälften bestreichen

Normale Gesichts-Sensibilität

Facialis (7): Gesichts-Symmetrie:

→ Zähne zeigen: Mundwinkel-Asymmetrie? (Seitenvergleich)

Mimik seitengleich und unauffällig

Hypoglossus (12): Zungenmotorik

→ Zunge zeigen

Zungenmotorik normal

Selten isoliert auffällig, ggf. Hinweise auf spezielle Hirnstammsyndrome

Glossopharyngeus (9) in der initialen Notfall-Untersuchung meist nicht relevant (wird mit Schluckstörung auffällig)

Vagus (10): Uvula beim Sprechen

→ Ton erzeugen („Aaaaa“) bei geöffnetem Mund, Uvula beobachten

Keine Deviation der Uvula

(keine Schluckstörung)

Accessorius (11): Schulterkraft

→ Schulterheben gegen Widerstand

Schulterheben gegen Widerstand normal

Nervenwurzel-Dehnungszeichen

Meningismus

→ Kopf zum Brustbein bewegen

Kein Meningismus

bei sonst passender Klinik Hinweis auf SAB oder Meningitis

Obere Extremität

Kraft obere Extremität proximal

→ Arm-Vorhalteversuch

Grobe Kraft obere Extremität proximal und distal normal

Kraft obere Extremität distal

→ Finger gegen Widerstand spreizen / alternativ Faustschluss

Sensibilität obere Extremität

→ gleichzeitiges Berühren im Seitenvergleich

Sensibilität obere Extremität bei Berührung seitengleich

Koordination

Dysdiadochokinese?

→ „Glühbirnen eindrehen“: Beide Hände gleichzeitig: Rasche, gegenläufig rotatorische Bewegungen

Keine Ataxie

Dysdiadochokinese: Seitendifferenz

Bradydiadochokinese: (beidseits) langsam

Dysmetrie / Intentionstremor?

→ Finger-Nase-Versuch

Dysmetrie: „Trifft nicht“

Intentionstremor: Tremor↑ je näher am Ziel

Untere Extremität

Kraft untere Extremität proximal

→ Bein-Vorhalteversuch

Grobe Kraft untere Extremität proximal und distal normal

Kraft untere Extremität distal

→ Zehen- und Hackengang

Sensibilität untere Extremität

→ gleichzeitiges Berühren im Seitenvergleich

Sensibilität untere Extremität bei Berührung seitengleich

Babinski-Reflex

→ festes Streichen an Außenseite der Fußsohle im Seitenvergleich

Babinski negativ

Dorsalextension Großzehe, Abspreizen der anderen Zehen → Läsion Pyramidenbahn

Romberg Test

Standsicherheit

→ Pat. steht Fuß an Fuß zunächst mit offenen, dann geschlossenen Augen

Romberg-Test negativ

Verstärkte Unsicherheit bei geschlossenen Augen: Hinweis auf sensorische Störung (z.B. M. Menière, chronische Polyneuropathie); spricht eher gegen Kleinhirninfarkt

spezifische Leitsymptome

Rückenschmerz

Fokussierte neurologische Untersuchung (siehe auch Rückenschmerz)

  • Inspektion im Bereich der Schmerzen (Rötung? Schwellung? Druckschmerz?)
  • Exakte und differenzierte Prüfung der peripheren Motorik
    • Bei HWS-Schmerzen aller Extremitäten im Seitenvergleich
    • Bei LWS-Schmerzen der unteren Extremitäten im Seitenvergleich
  • Sensibilitätsprüfung mittels gleichzeitigen Bestreichens in etwa der sensiblen Dermatome (CAVE: sensibler Querschnitt oder Reithosenanästhesie)
  • Prüfung der peripheren Reflexe (insb. Patella- und Achillessehnenreflex) im Seitenvergleich

Kopfschmerz

Fokussierte neurologische Untersuchung (siehe auch Kopfschmerz)

  • Allgemeine neurologische Untersuchung (s. oben) je nach begleitenden Symptomen, zumindest jedoch:
    • Prüfung Meningismus
    • Untersuchung Hirnnerven

Bewusstseinsstörung

Fokussierte neurologische Untersuchung (siehe auch Bewusstseinsstörung/Koma)

  • Allgemeine neurologische Untersuchung (s.o.), soweit es die jeweilige Vigilanz erlaubt
  • Quantifizierung der Bewusstseinsstörung (GCS, ggf. FOUR-Score)
  • Prüfung Meningismus (im Koma meist nicht mehr vorhanden, sonst Hinweis z.B. auf SAB/Meningitis)
  • Pupillen (Weite, Seitendifferenzierung, Reaktion auf Lichtreiz) und Bulbi (Stellung? Herdblick?)
  • Periphere Sensomotorik bei Schmerzreiz (Seitendifferenz?)
  • Babinski-Reflex als Hinweis auf strukturelle Läsion der Pyramidenbahn

Untersuchungstechniken bei Schwindel

HINTS

HINTS-Test

Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew

Untersuchung und Technik

Beurteilung

Kopfimpulstest (“Halmagyi”)

Kopf ruckartig nach links und rechts drehen: Pat. soll Untersucher:in fixieren. Nicht immer vorhersehbar für Patient:in machen. Ca 20° zur Seite, dann rasch zur Mitte, zwischen langsam und schnell und Seiten wechseln.

„Normalbefund“:
Automatisches, rasches Fixieren der Untersucher:in. Bei Schwindel: Hinweis auf zentrale (!) Genese (z.B. Kleinhirninfarkt)

„Pathologischer“ Befund:
Augen drehen mit Kopfbewegung mit, Pat. muss aktiv nach-justieren/zeigt Sakkaden. Bei Schwindel: Hinweis auf peripher-vestibuläre Genese (z.B. Neuritis vestibularis)

Nystagmus

(Optimalerweise mit Frenzelbrille untersucht; alternativ soll Pat. versuchen, „in die Ferne“ oder durch ein vorgehaltenes weißes Blatt Papier zu blicken):

  • Spontaner Nystagmus?
  • Fingerfolgen (horizontale und vertikale Bewegung bis an Rand des Blickfeldes)

Einseitiger, horizontaler (spontaner) Nystagmus:
Hinweis auf periphere Genese (z.B. Neuritis vestibularis)

Richtungswechselnder und/oder vertikaler Spontan-Nystagmus:
Hinweis auf zentrale Genese (z.B. Kleinhirninfarkt)

Tipp: Minimaler „Endstellnystagmus“ bei extrem lateralen Blick in beide Richtungen ist normal!

Test of Skew (Test auf Bulbusdeviation)

Alternierendes Abdecken eines Auge, Pat. sieht gerade aus

Vertikaler Positionswechsel der Bulbi (ein Auge blickt etwas mehr nach oben/unten):
V.a. zentrale Genese (z.B. Kleinhirninfarkt)

Lagerungsmanöver bei V.a. BPLS

BPLS
BPLS2
BPLS3

Interessante Links (frei zugänglich)
Literatur
  • Möller, F. Neurologische Untersuchung in der Notfallsituation. Notfallmedizin up2date 19, 93–108 (2024).
  • Fandler, S., Fandler, M. & Gattringer, T. SOP Prähospitale neurologische Untersuchung. Notfallmedizin up2date 12, 238–240 (2017).
  • Goldstein, J. N. & Greer, D. M. Rapid Focused Neurological Assessment in the Emergency Department and ICU. Emerg. Med. Clin. North Am. 27, 1–16 (2009).
  • Wijdicks, E. F. M., Bamlet, W. R., Maramattom, B. V., Manno, E. M. & McClelland, R. L. Validation of a new coma scale: The FOUR score. Ann. Neurol. 58, 585–593 (2005).

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