CBRN

CRESS-Schema

Vereinfachtes Schema zur Toxidrom-Erkennung / Identifikation möglicher Toxine bei V.a. chemische Giftstoffe und Kampfstoffe in der Notfallsituation.
Allgemeiner Überblick über Toxidrome bei Vergiftungen siehe Intoxikation - Toxidrome.

CBRN - Antidote

Allgemeine Antidote bei Intoxikationen siehe Intoxikation.

Chemische Kampfstoffe

Nervenkampfstoffe

Wirkmechanismus:

Hemmung der Acetylcholinesterase hierdurch cholinerges Syndrom. Initial reversibel durch Oxime - je nach Wirkdauer / Toxin im Verlauf irreversibel (daher frühe Gabe von Obidoxim wichtig)

Stoffklassen (Auszug):

• Insektizide (E605)
• Kampfstoffe:
  • G - Reihe
    • Tabun (GA)
    • Sarin (GB)
    • Soman (GD)
  • V-Reihe (z.B. VX)
  • Nowitschok Reihe

Nervenkampfstoffe werden in verschiedene “Reihen” eingeteilt. Allgemein nimmt die LD50 (letale Dosis) von G-Reihe über V-Reihe hin zu Nowitschok ab. Der Wirkmechanismus ist bei allen Stoffen vergleichbar, allerdings ist die Effektivität von Obidoxim unterschiedlich.

Dekontamination / Schutzmaßnahmen:

• Aufnahme: Inhalation, ggf. Hautreizung
• Schutz: Atemschutz (grün/gelbe Markierung am Filter), Gase verflüchtigen sich schnell, Arbeit im sicheren Bereich an entkleideten Pat. zwar möglich (Hautreizungen bei direktem Hautkontakt), prinzipiell aber Dekontamination durch Feuerwehr vorgeschrieben
• Dekontamination: Ausreichende Belüftung, Nassdekontamination notwendig

Symptome:

Akronym ”SLUDGE”:

• Speichelfluss (salivation)
• Tränenfluss (lacrimation)
• Harndrang (urination)
• Durchfall (diarrhea)
• Magen-Darm-Beschwerden (gastrointestinal distress)
• Erbrechen (emesis)

Zudem: Miosis
Bei reinem Hautkontakt: Schwitzen

Akut lebensbedrohliche Symptome “3 B+”:

• Bradykardie
• Bronchospasmus / Bronchorrhoe (bis zur Ateminsuffizienz)
• Verwirrung / Somnolenz / Koma
• Krampfanfälle

Therapie:

• Atropin:
  • Pat. instabil (z.B. Koma, Krampfanfall, massive Bronchorrhoe): 2mg iv./im./io. initial
  • Leichte Symptomatik: 0,5mg iv./im./io. initial
  • Alle 5–15 Minuten Dosis verdoppeln bis Besserung der 3 Bs (Bradykardie, Bronchospasmus, Bronchorrhoe/Sekretion)
• Obidoxim:
  • 250mg iv./im./io. (Gabe möglichst zügig nach relevanter Exposition)

Senfgas

Wirkmechanismus

Hautkampfstoff. Senfgas ist ein alkylierender Blasenbildner. Die Symptome treten verzögert auf (12–24 Stunden), abhängig von Menge, Expositionsdauer und Hautbeschaffenheit /-Feuchtigkeit.

Symptome:

• Augenreizung (3–6 Stunden)
• Hautrötung (6–24 Stunden)
• Blasenbildung (12–48 Stunden) mit starkem Schmerz
• Bronchiale Reizung bis hin zu Ateminsuffizienz

Dekontamination / Schutzmaßnahmen:

• Aufnahme: Reaktion mit Haut und Schleimhaut der Lunge (Gefahr durch Benetzung / Inhalation)
• Schutz: ABC-Schutz der Feuerwehr bis zur vollständigen Dekontamination notwendig
• Dekontamination: Entkleiden, Nassdekontamination mit Seifenlösung / RSDL

Therapie:

• Keine spezifische Therapie möglich
• Supportiv:
  • Sauerstoffgabe, ggf. NIV bei Ateminsuffizienz
  • Analgesie
• Durch oft verzögerte Symptomausprägung stationäre Verlaufsbeobachtung notwendig
• Die Behandlung von Blasen ist umstritten, eine frühzeitige Entlastung kann unter aseptischen Bedingungen in Betracht gezogen werden.

Nachweis/Diagnostik: Nachweis aus Hautproben, Blaseninhalt, Protein/DNA Analyse

Lewisit

Wirkmechanismus:

• Hautkampfstoff
• Störung der Pyruvatdehydrogenase und zellulären Energieproduktion
• Lokal: Gewebsnekrose (Haut, Auge, Schleimhaut und Atemwege)
• Systemisch: Erhöhung der Kapillarpermeabilität (distributiver Schock, Hämolyse, Lungenödem, Nephritis, Polyneuropathie)

Symptome:

• Hautrötung, starkes Brennen, gräuliche Läsionen und oberflächliche Blasen
• Augenreizung
• Reizung der Atemwege, Husten, Lungenödem bis hin zu ARDS

Dekontamination / Schutzmaßnahmen:

• Aufnahme: Reaktion mit Haut und Schleimhaut der Lunge (Gefahr durch Benetzung / Inhalation)
• Schutz: ABC-Schutz der Feuerwehr bis zur vollständigen Dekontamination notwendig
• Dekontamination: Entkleiden, Nassdekontamination mit Seifenlösung / RSDL

Therapie:

• Supportiv
  • Atemunterstützung (Sauerstoffgabe, NIV bei Ateminsuffizienz)
  • Analgesie
• Indikationen zur Antidottherapie:
  • Husten, Lungenödem, Atemnot
  • Hautverbrennungen oder Erytheme >5 %
  • Systemische Wirkung
  • Dimercaprol (britisches Anti-Lewisit): 3 mg/kg im. alle 4 Stunden für die ersten 2 Tage, dann 12 Stunden für die nächsten 10 Tage. (Cave: Kreuzreaktion bei Erdnussallergie)

Nachweis / Diagnostik:

• Arsenspiegel im Blut

Rizin

Wirkmechanismus:

• Rizin greift die Proteinbiosynthese der betroffenen Zellen an mit anschließendem Zelltod
• Die Wirkung des Toxins beginnt sofort. Zeit bis zum Auftreten erster Symptome hängt vom Aufnahmeweg und -Menge ab:
  • Intravenös: 4-24h systemisch (Reizung an der Eintrittspforte schneller)
  • Inhalativ: 4-8h pulmonale Beschwerden, 18-24h systemisch
  • Oral: erste Zeichen innerhalb weniger Stunden bis hin zu 48h
  • Dermal: unbekannt (eher keine Resorption über intakte Haut)

Symptome:

Symptome ​​abhängig von Menge und Aufnahmeweg, treten erst nach Stunden auf, sodass eine Intoxikation in der Akutphase kaum erkannt werden kann.

• Parenteral: Starke Schmerzen an der Einstichstelle bzw. Schnittverletzung, schweres allgemeines Krankheitsgefühl, Muskelschmerzen, Herzrhythmusstörungen, Schock
• Inhalativ: schwere respiratorische Symptome (trockener Husten, Atemnot), Hautausschlag , Schleimhautschwellungen im Bereich der Atemwege
• Oral: Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und heftige Magen-/Darmkrämpfe als erste Zeichen
• Dermal: Systemische Intoxikationen nach dermaler Exposition wurden bei intakter Haut nicht berichtet. Aussagekräftige Studien, ob das Toxin auch über Mikroverletzungen der Haut aufgenommen werden kann, gibt es nicht. Allergisch-toxische Reaktionen sind jedoch möglich, inkl. Hautausschlag mit Juckreiz, Rötung (Erythem), Blasenbildung und Schmerzen

Dekontamination / Schutzmaßnahmen:

• Aufnahme: Resorption primär über Atemwege/Schleimhaut
• Schutz: FFP2 Maske + Schutzbrille + Handschuhe wahrscheinlich ausreichend
• Dekontamination: Entkleiden, Reinigung mit Wasser

Therapie:

• Nur rein supportive Therapie möglich

Nachweis/Diagnostik:

• Nachweis über z.B. ELISA durch Speziallabore möglich

Ammoniak / Chlorgas / Schwefelwasserstoff

Ammoniak ist bei Raumtemperatur ein farbloses Gas mit charakteristisch stechendem Geruch. Es ist bei Raumtemperatur leichter als Luft, wenn es stark abgekühlt ausgebracht wird, bildet es eine dichte, auf dem Boden liegende Wolke.

Chlor ist ein grün-gelbes, nicht brennbares Gas. Es ist ein starkes Oxidationsmittel und explosionsfähig. Es ist schwerer als Luft (verdrängt Sauerstoff) und bildet bei Wasserkontakt eine stark oxidative und ätzende Säure.

Schwefelwasserstoff ist ein farbloses, leicht entzündbares Gas mit typischem Geruch nach faulen Eiern. Es ist nur mäßig wasserlöslich.

Symptome:

• Lokal:
  • Schleimhautreizung
  • Atemwegsschwellung
  • Augenreizung/-verätzung
• Pulmonal:
  • Bronchospasmus
  • Lungenödem / resp. Insuffizienz

Symptome nach Ammoniak- und Schwefelwasserstoffexposition unmittelbar, nach Chlorgas (konzentrationsabhängig) bis zu 24h verzögert!

Dekontamination / Schutzmaßnahmen:

• Aufnahme: Inhalation
• Schutz: Gasmaske / Atemschutz (grün/gelbe Markierung am Filter), Gase verflüchtigen sich schnell, Arbeit im sicheren Bereich an entkleideten Pat. sicher möglich
• Dekontamination: Ausreichende Belüftung, keine spezifische Dekontamination notwendig

Therapie:

• Lokal: Spülung mit Kochsalzlösung (mind. 15 Min.)
• Pulmonal:
  • Sauerstoffgabe
  • Bei Bronchospasmus Inhalation (zB. Salbutamol / Adrenalin) + 8 Hub Beclometason-Spray (800µg) + Prednisolon 250m iv. (Evidenz schlecht)
  • Bei Lungenödem: (NIV-)Beatmung + ggf. Prednisolon 1000mg iv.
  • Bei Schwefelwasserstoff-Inhalation zusätzlich Antidot-Therapie
    • 4-DMAP 250mg iv. (KEIN Natriumthiosulfat!)
      • Ggf. alternativ Hydroxycobalamin 5g iv.

Nachweis/Diagnostik:

• Gase durch spezifischen Geruch gut wahrnehmbar.

Biologische Kampfstoffe

Allgemein:

Durch die Inkubationszeit bis zum Auftreten erster Symptome ist die Detektion von Vorfällen mit biologischen Kampfstoffen in der Frühphase kaum möglich. Bei Verdacht raschestmögliche Rücksprache mit Expert:innen!

Schutzmaßnahmen / Dekontamination:

• FFP3 Maske + Schutzbrille + Schutzkittel + Kopfhaube (analog z.B. TBC) wahrscheinlich ausreichend
• Nach Pat. Kontakt immer auf Hygiene (Händedesinfektion etc.) achten
• Betroffene Pat. isolieren (nach Inkubationszeit infektiös!)

Übersicht möglicher biologischer Kampfstoffe

Strahlung

Verschiedene Szenarien für radiologische oder nukleare Notfallsituationen, u.a.:

• Unfallsituation (Kernkraftwerk, kleinere Strahlungsquellen)
• Terroranschlag (z.B. "schmutzige Bombe", Verseuchung von Trinkwasser, improvierte Nuklearwaffe)
• Kernwaffeneinsatz

Arten der Exposition von Pat.:

• Externe Exposition (ionisierende Strahlung von außen)
  • von Pat. geht keine Gefahr für Behandlungsteam aus
• Interne Exposition (Ingestion, Inhalation, Haut / Wunden)
  • geringe Gefahr, ggf. durch Ausscheidungen
• Kontamination (radioaktive Stoffe / Partikel auf Kleidung oder am Pat. selbst)
  • Gefahr durch Kontaminationsverschleppung
    • Durch Entfernung der Kleidung kann Kontamination bis 90% reduziert werden
• Kombinationsverletzungen (Verletzung plus Kontamination)
  • Gefahr des Übersehens von Begleitverletzungen

Vorgehen bei V.a. nuklearen / radiologischen Notfall
Generell in Deutschland und International wenig reale Erfahrung; Expertenmeinung:

• Enge Rücksprache mit Einsatzkräften (insb. Feuerwehr) bezüglich sicheren Räumen und Dekontamination
  • Typisch: Separate Behandlungsteam für kontaminierten und "sauberen" Bereich
• Maximalst möglichen Abstand von etwaiger Strahlenquelle (doppelter Abstand reduziert Strahlung um das Vierfache)
• PSA (zumindest FFP2/3, Schutzbrille, Ganzkörperschutzanzug inkl. Haube z.B. aus Vlies, doppelte Handschuhe, Überschuhe)
  • optimal (Klinik): CBRN-Vollschutzanzug mit Gebläse + Kommunikationssystem
• Begleitverletzungen aktiv suchen und stabilisieren

Sonderfall: Pat. kontaminiert, kritisch verletzt / Schockraumpflichtig

• Optimal: Dekontaminierung vor der Klinik durch Fachkräfte (Feuerwehr, CBRN-Einheiten etc.)
• Falls nicht vollständig möglich - vor der Klinik: Kleidung entfernen, Spotdekontamination, Notfallversorgung (z.B. Blutstillung)
  • Weg zum Schockraum: Boden mit Plastikfolie abdecken, Pat. vor der Notaufnahme auf saubere Liege umlagern, in Rettungsdecke wickeln
  • Schockraum: Sauberer / unsauberer Bereich definieren (und Personal zuteilen), nicht benötigte Geräte entfernen

Weiterführende Literatur und Links