Notfallguru - Schmerzen, Analgesie + Analgosedierung

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Überproportionaler Schmerz

Schmerzen - Evaluation

Die Ergänzung des bekannten "OPQRST-Schemas" mit "Unbedingt Vorsicht mit Suggestivfragen" ergibt sich aus der hohen Variabilität der Antworten, je nachdem wie die Fragen durch die Untersucher:in gestellt werden. Deshalb: Offene Fragen stellen!

Überproportionaler Schmerz

(„Pain out of proportion“): Ev. Hinweis auf kritische Situation!

Überproportionaler Schmerz - gefährliche Ursachen

Gefährliche Ursachen für überproportionalen Schmerz
Kopf/Hals	Subarachnoidalblutung Orbitaphlegmone Mundbodenabszess
Thorax	Akutes Aortensyndrom Ösophagusruptur/Mediastinitis
Abdomen	Aortendissektion /-ruptur Mesenterialischämie Urolithiasis/Nierenkolik (Rupturierte) EUG (♀︎ im gebährfähigen Alter) Peritonitis / Hohlorganperforation
Schwangere	Uterusruptur / Wehensturm
Urogenital (♂︎)	Hodentorsion Fournier Gangrän
Extremitäten	Kompartmentsyndrom Akuter arterieller Verschluss Nekrotisierende Fasziitis

Analgesie

Zusätzlich zu Medikamentengabe möglichst immer nichtmedikamentöse Analgesie z.B. Lagerung, Ruhigstellung, Schienung, ggf. Kühlung.

Leichter Schmerz
Präparat	Applikation	Wirkeintritt	Wirkdauer	Dosis	Kommentar
Ibuprofen	po.	30 min.	6-8h	400-800mg max. 2,4g/24h	bessere GI-Verträglichkeit vgl. Diclofenac, ASS
Paracetamol	po.	30-40 min.	4-6h	500mg max. 4g/24h	iv. als rasche Kurzinfusion
Paracetamol	iv.	10 min.	4-6h	1000mg max. 4g/24h	iv. als rasche Kurzinfusion

Mittelstarker Schmerz
Präparat	Applikation	Wirkeintritt	Wirkdauer	Dosis	Kommentar
Metamizol	po.	30-60 min.	4-6h	500-1000mg max 4g/24h	CAVE: Selten Agranulozytose iv. möglichst als Kurzinfusion sonst Gefahr RR-Abfall
Metamizol	iv.	15 min.	4-6h	1000mg max 4g/24h
Tilidin / Naloxon	po.	10-15min	4-6h	50-100mg max. 200(-600) mg/24h	Suchtpotential

Starker Schmerz
Präparat	Applikation	Wirkeintritt	Wirkdauer	Dosis	Kommentar
Piritramid	iv.	5-15 min.	4-6h	7,5 (-15) mg max 60mg/24h
Nalbuphin	iv.	2-3 min.	3-6h	2,5-5mg, dann nach Bedarf (bis max. 0,2mg/kg)	Keine gleichzeitige Gabe von Morphin, Fentanyl o.Ä. - Wirkungs-abschwächung!
Morphin	iv.	15-30 min.	2-4h	2,5-5 mg Boli (dann Titration nach Bedarf)	auch po. / im. / sc. möglich, jeweils angepasste Dosierung

Sehr starker Schmerz
Präparat	Applikation	Wirkeintritt	Wirkdauer	Dosis	Kommentar
Fentanyl	iv.	< 1 min.	20-30 min.	50-100µg dann Titration nach Bedarf	Monitoring! Auch im./sc./po./sl. möglich. Sufentanil: Dosis ca. /10
Fentanyl	in.	2-10 min.	30-60 min.	100µg
Esketamin	iv.	1-2 min.	10-20 min.	0,25mg/kg dann Titration nach Bedarf	Auch im. möglich. In Kombination mit Benzodiazepin oder Propofol Sondervariante: Ketamin Kurzinfusion
Esketamin	in.	5-15 min.	45-60 min.	0,5-1mg/kg

Analgesie bei Kindern

Mehr Informationen siehe Kindertabellen - Analgesie.

Kinder - Schmerzmittel / Analgetika

Gewicht (ca. Alter)	Starke Schmerzen	Mäßige Schmerzen
5kg (<1 Jahr)	Intranasal: Esketamin 10mg oder Fentanyl 10µg oder Sufentanil 2,5µg Intravenös: Esketamin 2,5mg oder Fentanyl 5µg oder Sufentanil 0,5µg Esketamin bevorzugt	Ibuprofen (Saft/Supp.) 35mg po. (max. 150mg /24h) oder Paracetamol (Saft/Supp.) 75mg po. (Supp. max. 2x, po. max. 4x tgl.)
10kg (1-2 Jahre)	Intranasal: Esketamin 20mg oder Fentanyl 20µg oder Sufentanil 5µg Intravenös: Esketamin 5mg oder Fentanyl 10µg oder Sufentanil 1µg Esketamin bevorzugt	Ibuprofen (Saft/Supp.) 70mg po. (max. 300mg /24h) oder Paracetamol (Saft/Supp.) 125mg po. (Supp. max. 2x, po. max. 4x tgl.)
15kg (3-4 Jahre)	Intranasal: Esketamin 30mg oder Fentanyl 30µg oder Sufentanil 7,5µg Intravenös: Esketamin 7,5mg oder Fentanyl 15µg oder Sufentanil 1,5µg Esketamin bevorzugt	Ibuprofen (Saft/Supp.) 100mg po. (max. 450mg /24h) oder Paracetamol (Saft/Supp.) 250mg po. (Supp. max. 2x, po. max. 4x tgl.)
20kg (5-6 Jahre)	Intranasal: Fentanyl 40µg oder Sufentanil 10µg oder Esketamin 40mg Intravenös: Fentanyl 20µg oder Sufentanil 2µg oder Esketamin 10mg Opioid bevorzugt	Ibuprofen (Saft/Tbl.) 150mg po. (max. 600mg /24h) oder Paracetamol (Saft/Supp.) 250mg po. (Supp. max. 2x, po. max. 4x tgl.)
25kg (7-8 Jahre)	Intranasal: Fentanyl 50µg oder Sufentanil 12,5µg oder Esketamin 50mg Intravenös: Fentanyl 25µg oder Sufentanil 2,5µg oder Esketamin 12,5mg Opioid bevorzugt	Ibuprofen (Saft/Tbl.) 175mg po. (max. 750mg /24h) oder Paracetamol (Saft/Tbl.) 250mg po. (max. 4x tgl.)
30kg (9-10 Jahre)	Intranasal: Fentanyl 60µg oder Sufentanil 15µg oder Esketamin 60mg Intravenös: Fentanyl 30µg oder Sufentanil 3µg oder Esketamin 15mg Opioid bevorzugt	Ibuprofen (Tbl.) 200mg po. (max. 900mg /24h) oder Paracetamol (Tbl.) 250-500mg po (max. 1.500mg /24h)
35kg (11-12 Jahre)	Intranasal: Fentanyl 70µg oder Sufentanil 17,5µg oder Esketamin 70mg Intravenös: Fentanyl 35µg oder Sufentanil 3,5µg oder Esketamin 17,5mg Opioid bevorzugt	Ibuprofen (Tbl.) 200-400mg po (max. 1.000mg /24h) oder Paracetamol (Tbl.) 250-500mg po (max. 1.500mg /24h)
50kg (13-16 Jahre)	Intranasal: Fentanyl 100µg oder Sufentanil 25µg oder Esketamin 100mg Intravenös: Fentanyl 50µg oder Sufentanil 5µg oder Esketamin 25mg Opioid bevorzugt	Ibuprofen (Tbl.) 200-400mg po (max. 1.500mg /24h) oder Paracetamol (Tbl.) 500mg po. (max. 2.000mg /24h)

Gewicht
(ca. Alter)

Starke Schmerzen

Mäßige Schmerzen

5kg
(<1 Jahr)

Intranasal:

Esketamin 10mg oder
Fentanyl 10µg oder
Sufentanil 2,5µg

Intravenös:

Esketamin 2,5mg oder
Fentanyl 5µg oder
Sufentanil 0,5µg

Esketamin bevorzugt

Ibuprofen
(Saft/Supp.)
35mg po.
(max. 150mg /24h)

oder

Paracetamol
(Saft/Supp.)
75mg po.
(Supp. max. 2x,
po. max. 4x tgl.)

10kg
(1-2 Jahre)

Intranasal:

Esketamin 20mg oder
Fentanyl 20µg oder
Sufentanil 5µg

Intravenös:

Esketamin 5mg oder
Fentanyl 10µg oder
Sufentanil 1µg

Esketamin bevorzugt

Ibuprofen
(Saft/Supp.)
70mg po.
(max. 300mg /24h)

oder

Paracetamol
(Saft/Supp.)
125mg po.
(Supp. max. 2x,
po. max. 4x tgl.)

15kg
(3-4 Jahre)

Intranasal:

Esketamin 30mg oder
Fentanyl 30µg oder
Sufentanil 7,5µg

Intravenös:

Esketamin 7,5mg oder
Fentanyl 15µg oder
Sufentanil 1,5µg

Esketamin bevorzugt

Ibuprofen
(Saft/Supp.)
100mg po.
(max. 450mg /24h)

oder

Paracetamol
(Saft/Supp.)
250mg po.
(Supp. max. 2x,
po. max. 4x tgl.)

20kg
(5-6 Jahre)

Intranasal:

Fentanyl 40µg oder
Sufentanil 10µg oder
Esketamin 40mg

Intravenös:

Fentanyl 20µg oder
Sufentanil 2µg oder
Esketamin 10mg

Opioid bevorzugt

Ibuprofen
(Saft/Tbl.)
150mg po.
(max. 600mg /24h)

oder

Paracetamol
(Saft/Supp.)
250mg po.
(Supp. max. 2x,
po. max. 4x tgl.)

25kg
(7-8 Jahre)

Intranasal:

Fentanyl 50µg oder
Sufentanil 12,5µg oder
Esketamin 50mg

Intravenös:

Fentanyl 25µg oder
Sufentanil 2,5µg oder
Esketamin 12,5mg

Opioid bevorzugt

Ibuprofen
(Saft/Tbl.)
175mg po.
(max. 750mg /24h)

oder

Paracetamol
(Saft/Tbl.)
250mg po.
(max. 4x tgl.)

30kg
(9-10 Jahre)

Intranasal:

Fentanyl 60µg oder
Sufentanil 15µg oder
Esketamin 60mg

Intravenös:

Fentanyl 30µg oder
Sufentanil 3µg oder
Esketamin 15mg

Opioid bevorzugt

Ibuprofen
(Tbl.)
200mg po.
(max. 900mg /24h)

oder

Paracetamol
(Tbl.)
250-500mg po
(max. 1.500mg /24h)

35kg
(11-12 Jahre)

Intranasal:

Fentanyl 70µg oder
Sufentanil 17,5µg oder
Esketamin 70mg

Intravenös:

Fentanyl 35µg oder
Sufentanil 3,5µg oder
Esketamin 17,5mg

Opioid bevorzugt

Ibuprofen
(Tbl.)
200-400mg po
(max. 1.000mg /24h)

oder

Paracetamol
(Tbl.)
250-500mg po
(max. 1.500mg /24h)

50kg
(13-16 Jahre)

Intranasal:

Fentanyl 100µg oder
Sufentanil 25µg oder
Esketamin 100mg

Intravenös:

Fentanyl 50µg oder
Sufentanil 5µg oder
Esketamin 25mg

Opioid bevorzugt

Ibuprofen
(Tbl.)
200-400mg po
(max. 1.500mg /24h)

oder

Paracetamol
(Tbl.)
500mg po.
(max. 2.000mg /24h)

Verwendete Dosierungen:

Fentanyl iv. 1µg/kg, Fentanyl in. 2µg/kg
Sufentanil iv. 0,1µg/kg, Sufentanil in. 0,5µg/kg
Esketamin iv. 0,5mg/kg, Esketamin in. 2mg/kg
(bei Einsatz von Ketamin (Racemat) Dosis in etwa verdoppeln)

Analgosedierung

Sedierung / Narkose

Tiefe Sedierung in der Notfallmedizin meist im Rahmen von Notfallnarkose (bei intubierten / aktiv beatmeten Patient:innen): Siehe Atemwegssicherung und Notfallnarkose.

Weiterführende Literatur und Links

Interessante Links (frei zugänglich)

Clinical Policy Procedural Sedation (ACEP)

Literatur

Schmitz, C., Kumle, B. & Hossfeld, B. Analgesie und Sedierung in der Notaufnahme. Notaufnahme up2date 04, 185–200 (2022).
Fleischmann, T. & Hohenstein, C. Klinische Notfallmedizin Band 2 Skills: Emergency Medicine nach dem EU-Curriculum. (2021).
Green, S. M. et al. Unscheduled Procedural Sedation: A Multidisciplinary Consensus Practice Guideline. Ann. Emerg. Med. 73, e51–e65 (2019).
Fandler, M. & Gotthardt, P. Intranasale Medikamentenapplikation im Notfall. Notf. Rettungsmedizin 21, 320–322 (2018).
Engelen, C. & Fandler, M. SOP Analgosedierung in der Notfallmedizin. Notfallmedizin up2date 13, 122–124 (2018).
Godwin, S. A. et al. Clinical Policy: Procedural Sedation and Analgesia in the Emergency Department. Ann. Emerg. Med. 63, 247-258.e18 (2014).
Singer, A. J., Richman, P. B., Kowalska, A. & Thode, H. C. Comparison of patient and practitioner assessments of pain from commonly performed emergency department procedures. Ann. Emerg. Med. 33, 652–658 (1999).