1. Leitsymptome
  2. Reanimation und Allgemeines

Intoxikation

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Killer

Red Flags

Erste Schritte

  • Eigenschutz bei Agitation (Abstand, Achtung vor spitzen Gegenständen)
  • Atemweg prüfen und Atemwegsmanagement
  • Kreislaufstabilisierung, z.B. PushDose Pressor bei Hypotonie
  • EKG (QRS breit?, QTc >500ms? Rhythmusstörung?)
  • BGA (Elektrolytstörung? pH? Anionenlücke?)
  • Mögliche Maximaldosis abschätzen (z.B. gefundene Tablettenblister)
  • Frühzeitiger Kontakt Giftnotruf (v.a. bei komplexen Intoxikationen)
  • Basistherapie:
    • Aktivkohle 0,5-1g/kg po. bei oraler Ingestion <1h, bei großen Mengen evtl. auch später
      (kontraindiziert bei Aspirationsgefahr - dann Gabe erst nach Atemwegssicherung, CAVE: kann Sicht bei Endoskopie verunmöglichen!
    • Therapie nach Toxidrom
    • Antidot verfügbar/hilfreich?
Spezielle Therapien: Dialyse / Gastroskopie
  • Dialyse sinnvoll? gut dialysierbar sind z.B. Toxischen Alkohole (Ethylenglykol, Methanol), Lithium, Salizylsäure / Salizylate, Valproinsäure, (Metformin: hier nicht zur Elimination, sondern zur Behandlung der schweren Azidose)
  • ggf. Gastroskopie zur Bergung sinnvoll bei größeren Tablettenmengen (Bezoar-Bildung). Einzelfallentscheidung nach Rücksprache mit Giftnotruf
    Bei Entscheidung für Gastroskopie keine Kohlegabe vor Endoskopie (sonst keine Sicht):
    • ASS (hier bereits ab 20-30 Tbl.), Quetiapin, Lithium, Carbamazepin
    • Generell bei großer Tablettenanzahl (etwa ab 60 Tabletten)
  • Andere, früher empfohlene Maßnahmen wie Magenspülung, Laxantien, forciertes Erbrechen haben keine/kaum Evidenz bei gleichzeitig hohem Gefahrenpotential!

Tipps

  • An mögliche Intoxikationen denken, v.a. bei:
    • Unklarer Vigilanzminderung (insb. bei metabolischer Azidose mit vergrößerter Anionenlücke)
    • Psychiatrische Vordiagnose, Suizidalität/V.a. Suizidalität
    • „Bauchgefühl“ des Rettungsdienstes (Auffindesituation?)
    • Plötzlicher Massenanfall von ähnlicher Symptomatik : Gemeinsame Speisen? CO? DD Chemiewaffen-Angriff/Terroranschlag: Dekontamination, Eigenschutz!
  • Bei suizidaler Medikamentenintoxikation immer von Mischintoxikation ausgehen!
  • Reanimation bei V.a. Intoxikation: Teils gutes Outcome trotz langer Reanimation. Intoxikation ist häufig reversibler Faktor: Abbruch gut überlegen. Evtl. ELCS/ECMO erwägen.
  • Gute Möglichkeit der Überwachung der Atemfrequenz auch bei spontanatmenden Pat.: CO2-Messung via Kapnografie (z.B. "Kapno-Nasenbrille". Bei "Standard-Monitoring" mit EKG und SpO2 wird eine Apnoe / Bradypnoe deutlich später detektiert.
  • Immer Alternativ- bzw. Begleitdiagnosen erwägen, insb. bei Pat. aus „Drogenmilieu“ (Vermeiden von Confirmation Bias z.B. „ist sicher wieder nur betrunken“).
  • Insb. bei wohnungslosen Patient:innen vorschnelles Aufschneiden/Zerstören von Kleidung möglichst vermeiden (oder für Ersatz sorgen).
  • Urin-Toxscreening: Häufige falsch-positive oder falsch-negative Befunde (bis 50%!)
    • Kann bei Tagen bis mehreren Wochen zurückliegendem Konsum positiv sein
    • Viele Substanzen sind nicht nachweisbar - falsch negative Befunde v.a. bei Benzodiazepinen und Opiaten.
    • Daher (wenn überhaupt) nur als Teil eines Gesamtbildes einsetzen und interpretieren. Limitationen bedenken!
Falsch positive Befunde bei Urin-Toxscreening

Falsch Positive möglich bei (Auswahl):

  • Amphetamine: Metformin, Promethazin
  • Trizyklika: Quetiapin, Dimenhydrinat, Carbamazepin
  • Benzodiazepine: Sertralin
  • Cannabinoide: Ibuprofen, Naproxen
  • Opiate: (häufig!) Naloxon, Quetiapin, Dimenhydrinat, Verapamil, Fluorchinolone

Fokus Präklinik

  • Red Flags prüfen, Killer aktiv erwägen
    • Plötzlicher Massenanfall von ähnlicher Symptomatik (z.B. Dyspnoe, Vigilanzminderung): Gemeinsame Speisen konsumiert? CO-Intoxikation?
    • Mehrere Patient:innen im öffentlichem Raum: Chemiewaffen-Angriff/Terroranschlag erwägen! → Eigenschutz!
    • CAVE bei Kleinkindern: Auch eine Tablette kann lebensgefährlich sein!
    • Rücksprache Giftnotruf erwägen (ggf. auch auf Anfahrt!)
  • Erste Schritte, insb.:
    • Selbstschutz, Umgebung/Auffindesituation erfassen
      • CAVE bei CO-Alarm, Feuerwehr!
    • Blister / Substanzreste einpacken (optimal: „Maximaldosis“ berechnen)
    • Toxidrom? (s. unten)
    • Bei Reanimation: Prolongierte CPR erwägen (je nach Situation)
  • Spezifische Therapie fokussiert
    • Opioid + kritischer Pat.: Naloxon 0,4-2mg langsam iv. (ggf. in.)
    • Halluzinogen / Sympathomimetisch: Symptomatisch, ggf. Sedierung z.B. Midazolam 1-3mg iv.
    • Cholinerg (Vigilanz↓, Schweiß, Bronchorrhoe): Atropin 3mg iv.; alle 5min Dosis verdoppeln bis zur Besserung
    • Anticholinerg (Heiß,blind,verwirrt): Physostigmin 0,5-2mg langsam iv. (unter Monitoring)
    • Trizyklika: Bei QRS-Verbreiterung NaBic 8,4% 1ml/kg iv., kein Flumazenil
    • Rauchgase/Brandrauch + kritisch: Hydroxocobalamin 5g iv. KI (bei Reanimation 10g iv. KI)
  • Transportziel je nach Zustand, meist kompetente Intensivmedizin sinnvoll
    • Kritisch Krank / Schockig: Zentrum mit ECMO-Kapazität erwägen

Toxidrome

Pragmatische Einteilung von Intoxikationen nach klinischem Bild.

Toxidrome - Symptomatik

Toxidrom

Psyche /
Vigilanz

Pupillen

Haut /
Temperatur

Atmung /
Kreislauf

GI-Trakt /
Peristaltik

Opioid

Somnolenz
bis Koma

Miosis
(bei neuen Opioiden
auch Mydriasis möglich!)

Normal
(kühl bei längerer Liegedauer)

Bradypnoe bis Apnoe;
evtl. Bradykardie

Hypoaktiv

Sedativ-
hypnotisch

Somnolenz
bis Koma

Normal,
Mydriasis

Normal
(kühl bei längerer Liegedauer)

Bradypnoe bis Apnoe;
evtl. Bradykardie

Unterschiedl.

Halluzinogen

Verwirrung, 
evtl. Agitation

(Meist) Mydriasis,
evtl. Nystagmus

NormalTachykardie (oft)

Unterschiedl.

Sympatho
mimetisch

Agitation 
bis Delir,
teils Aggression

(Meist) Mydriasis,
evtl. Nystagmus

Warm,
meist schweißig

Tachykardie,
Hypertonie

Unterschiedl.

Cholinerg 
“Rest & Digest”

Verwirrung 
(bis zu Koma)

Miosis

Schweißig, 
Hypersalivation

Bronchorrhö,
 -spasmus; 
Bradykardie

Hyperaktiv, 
Diarrhö, 
Inkontinenz

Anticholinerg
 „rot, heiß, 
trocken, verwirrt“

Verwirrung, 
Halluzination

Mydriasis, 
Sehstörung

Trocken, 
warm, 
Flush

Tachykardie

Hypoaktiv, 
Harnverhalt

Opioid-Toxidrom

  • Typ. Auslöser: Heroin und -analoga, Opioidhaltige Medikamente (inkl. Pflaster)
  • Therapie: Naloxon 0,4-2mg iv. langsam geben und titrieren; notfalls auch in. möglich.
    • Ggf. initial zusätzl. 0,4mg sc. (Depotwirkung) Praxistipp: Bei nichthypoxisch/kritischem Pat. Naloxon 0,4mg auf 10ml NaCl, dann milliliterweise (0,04mg/ml) geben bis Atemfrequenz ca. 8-10/min.
    • Bei längerer Überwachung ggf. Naloxon 1,2mg ad 500ml VEL, Tropfrate nach Atemfrequenz (Ziel-AF ca. 8-10/min.)
  • CAVE bei Naloxon-Gabe: Opioide sind häufig deutlich länger wirksam als Naloxon → Erneute Naloxon-Gabe voraussichtlich notwendig, Überwachung!
    + Kann (massive) Entzugsymptomatik auslösen.

Sedativ-hypnotisches Toxidrom

  • Typ. Auslöser: Alkohol, Barbiturate, Benzodiazepine, sedierende Drogen (z.B. Cannabis, GHB, GBL)
  • Therapie: Supportiv, ggf. Atemwegssicherung
    • Gesichert isolierte Benzodiazepin-Intoxikation: Flumazenil 0,5-1mg iv.
      • Bei V.a. Mischintoxikation Flumazenil zurückhaltend, strenge Nutzen-Risiko-Abwägung (da Senkung der Krampfschwelle).
    • Bei (möglicher) Alkohol(ko-)intoxikation: Thiamin 100mg iv.

Halluzinogenes Toxidrom

  • Typ. Auslöser: "Designerdrogen" inkl. synthetischer Cannabinoide, Ketamin, LSD (-Derivate), Ecstasy (MDMA), psychotrope Pilze
  • Therapie: Supportiv, „Talk Down“, Schaffung ruhiger Umgebung
    • Ggf. Benzodiazepine bei Bedarf (z.B. Midazolam 1-3mg iv.)
  • Insb. bei Mono-Intoxikation mit „klassischen“ Halluzinogenen (LSD, Pilze) in der Regel keine vitale Bedrohung. Jedoch häufig massiver psychischer Leidensdruck mit ausgeprägter Angst und Panik(-attacken) bis hin zu Agitation und Psychose.

Sympathomimetisches Toxidrom

  • Typ. Auslöser: Amphetamine, Coffein, Kokain, Ecstasy (MDMA)
  • Therapie: Supportiv: Volumengabe, Kühlung
    • Benzodiazepine bei Agitation/Tachykardie (z.B. Midazolam 2-5mg iv.; oft deutlich höhere Dosen notwendig)
    • Antihypertensiva bei Hypertension trotz Benzo-Gabe (>180mmHg + Symptome), z.B. Urapidil 10mg
  • Kokain: Bei Sinustachykardie trotz supportiver Therapie: Selektive Betablocker (z.B. Metoprolol) iv.
    • Thoraxschmerz (v.a. bei Kokain): Abklärung wie ACS (CAVE: auch erhöhtes Risiko für Aortendissektion)

Cholinerges Toxidrom

  • Typ. Auslöser: Organophosphate (Insektizide, Sarin), Physostigmin
  • Therapie: Atropin
    • bei respiratorischer (Bronchorrhö) / kardiovaskulärer Symptomatik (Bradykardie): 3mg iv.
      • alle 5 min. erhöhen, bis zur Kontrolle der Bronchorrhö: z.B. 6mg → 12mg → 24mg iv.
      • Hohe Dosen von Atropin nötig, frühzeitig „große“ Ampulle organisieren.
      • Zeichen einer Atropin-Überdosierung = Anticholinerges Toxidrom
    • evtl. Benzodiazepine bei Krampfanfall

Anticholinerges Toxidrom

  • Typ. Auslöser: Antihistaminika, Atropin, Benzodiazepine, Inhalationsnarkotika, Parkinson-Medikation, Scopolamin, Trizyklika
  • Therapie: Supportiv: Volumengabe, Kühlung, DK bei Harnverhalt
    • evtl. Benzodiazepine bei Krampfanfall
    • Physostigmin bei Delir: 0,5-2mg langsam iv. unter Monitoring, ggf. Wiederholung nach 20-30 min.
  • Falls keine (signifikante) Besserung nach Physostigmin: Alternative Ursache suchen! Antidot bei Bradykardie nach Physostigmin-Gabe = Atropin (s. cholinerges Toxidrom)

Antidota

Antidota Übersicht

Noxe

Antidot

Kommentar

Anticholinergika

Physostigmin

siehe "Toxidrome" oben

Organophophate
(Cholinergika)

Atropin

Opioide

Naloxon

Cumarine
(z.B. Marcumar®)

Vitamin K, PPSB

Vitamin K Wirkung setzt erst nach Tagen ein
Bei akuter Blutung: PPSB!
S. Akute Blutung

Digitalis

Digitalis-Antidot (Digifab®)

Nebenwirkung: Ca. 4% Hypokaliämie, 1% Anapyhalxie

Flusssäure

Calciumglukonat

Siehe Flusssäure-Intoxikation unten

Heparin

Protamin

1IE Protamin neutralisiert 1IE unfraktioniertes Heparin

Kürzere Halbwegszeit
ggf. repetitive Gabe nötig

Keine vollständige Antagonisierung von NMH

Knollenblätterpilz

Silbilin

Siehe Pilzintoxikation unten

Paracetamol

N-Acetylcystein (ACC)

Nach Schema, siehe unten

Schlangenbiss

in Mitteleuropa v.a. Kreuzotter

European Viper Venom Antiserum
(equine Immunglobulinfragmente)

Siehe Schlangenbiss unten. Nur nach Rücksprache mit Giftnotruf. In Notdepots gelagert

Tenside
(Schaumbildner)

Dimeticon-Saft

Toxische Alkohole
(Ethylenglykol, Methanol)

Fomepizol

Alternativ Ethanol-Gabe (mehr NW, billiger) oder Dialyse.

Siehe Alkohol-Intoxikation unten

Zyanid

Hydroxocobalamin (Cyanokit®)

(4-DMAP nur für Zyanid Mono-Intoxikation)

4-DMAP bei Mischintoxikation (z.B. Rauchgas) mit CO:
Gefahr einer erhöhten Toxizität
= nur im Einzelfall u. Rücksprache mit Giftnotruf

Rescue-Strategien

ECLS

ECLS bei Intoxikation - Hintergrund

Insb. bei (Misch-)Intoxikation mit kreislaufwirksamer/kardiotoxischer Medikation kann ECLS (VA-ECMO) eine „Brücke“ sein. Bei schwerer Intoxikation frühzeitig an Verlegung in Zentrum bzw. Verständigung ECMO-Team denken.

Lipid-Rescue (iv. Lipidemulsionstherapie)

Lipid-Rescue - Hintergrund
  • Evidenz für Nutzen lediglich bei Lokalanästhetika-Intoxikation, sonst eher Fallberichte und Expert:innenmeinung
  • Als Wirkmechanismus wird „Umschließen“ von lipophilen Medikamenten/Noxen bzw. Bereitstellung von Energie für das Myokard durch Fettsäuren diskutiert
  • Potentiell hilfreich v.a. bei lebensbedrohlicher, Intoxikation mit (fettlöslichen) Medikamenten: 
    • Lokalanästhetika
    • Calciumkanalblocker inkl. Verapamil
    • Trizyklika (ggf. auch andere Antidepressiva)
    • Quetiapin

Vorab Rücksprache mit Giftnotruf

Mögliche Nebenwirkungen: 

  • Nach Lipidgabe kann ECLS/Dialyse unmöglich sein (Filter/Kreislauf kann durch Lipide verlegt oder beschädigt werden)
  • Fettembolie
  • Hypersensitivitätsreaktion
  • Messfehler bei Laborwerten, insb. Blutzucker, Magnesium, Kreatinin, Lipase, evtl. Blutgase

Dosierung: 20% Lipidlösung iv. - Maximaldosis 12,5ml/kg

  • Lipid immer in eigenem iv.-Zugang / ZVK-Schenkel, großlumiger Zugang nötig
  • iv.-Bolus 1ml/kg rasch (bis zu 3x)
  • Danach kontinuierliche Infusion mit 15ml/kg/h - meist via Infusomat
    (Laufrate bei erneuter Hypotonie ggf. erhöhen)
  • Maximaldosis meist nach 30-45min erreicht (je nach Anzahl Boli)
  • Dosis immer Idealkörpergewicht

Lipid Rescue - Dosierungstabelle

Lipid Rescue
(20% Lipidlösung)

Gewicht

Initialbolus iv.
1ml/kg - bis zu 3x

Infusion Laufrate
15ml/kg

Maximaldosis
12,5ml/kg

50kg

50ml

750ml/h

625ml

60kg

60ml

900ml/h

750ml

70kg

70ml

1050ml/h

875ml

80kg

80ml

1200ml/h

1000ml

90kg

90ml

1350ml/h

1125ml

Hochdosierte Insulintherapie

Hochdosierte Insulintherapie - Hintergrund
  • Auf wenig Evidenz basierende Empfehlung bei fulminanter Kalziumkanalblocker-Intoxikation (evtl. auch bei Betablockern)
  • soll u.a. positiv inotrope Effekte haben
  • Wirkeintritt erst nach 30-90min zu erwarten
  • Da höchstdosierte Gabe von Insulin & Glukose, besteht häufig Notwendigkeit der Kalium-Substituion, bei ansonsten drohender (schwerer) Hypokaliämie. Daher frühzeitige ZVK-Anlage

Insulin (kurzwirksam) nach Wirksamkeit titrieren: Alle 20min +50% Laufrate bis Kreislauf stabilisiert (bis zu 10IE/kg/h)

Glukose: Alle 15-30min Blutzucker-Kontrolle. 

  • Bei Euglykämie/BZ-Abfall: Glukose 0,5-1g/kg/h + Bolusgabe G40% nach Bedarf
  • Bei Calciumkanalblockern teils auch (therapieresistente) Hyperglykämie, daher nicht immer parallele Glukosegabe nötig

Kalium: Initial alle 30min Kalium-Kontrolle

  • Ziel: Niedrignormale Kaliumkonzentration, Substitution bei beginnender Hypokaliämie
    • teils auch zusätzlich Mg-Substitution nötig
Hochdosis-Insulintherapie

Hochdosis-Insulintherapie
(kurzwirksames Insulin)

Gewicht

Initialdosis iv.
1IE/kg

Infusion Laufrate
0,5IE/kg/h

Erhöhung
+50%

Glukose bei
BZ-Abfall
0,5-1g/kg/h

(+ Bolus G40% bei Bedarf)

50kg

50IE

25IE/h

+12IE/h

25-50g/h

60kg

60IE

30IE/h

+15IE/h

30-60g/h

70kg

70IE

35IE/h

+17IE/h

35-70g/h

80kg

80IE

40IE/h

+20IE/h

40-80g/h

90kg

90IE

45IE/h

+22IKE/h

45-90g/h

100kg

100IE

50IE/h

+25IE/h

50-100g/h

Alkohol und Drogen

Trinkalkohol (Ethanol)

Trinkalkohol - Hintergrund
  • Auch „C2“ (von chemischer Formel C2H5OH)
  • Häufigste Intoxikation bei Erwachsenen

„Starre“ Grenzwerte der Alkoholkonzentration in Bezug auf Wirkung sind obsolet, da hochgradig abhängig von „Gewöhnung der Patient:innen“.
Je nach Gewöhnung kann Grat zwischen Intoxikation und Entzugssymptomatik sehr schmal sein.

Tipp: Bei Atemalkohol-Messung vorab Mund mit Wasser ausspülen lassen, sonst sind falsch hohe Werte möglich.

Checkliste Trinkalkohol

  • Bewusstseinstrübung:
  • Monointoxikation ohne massives Erbrechen, erhaltene Schutzreflexe, keine schwere Begleitverletzungen
    • Meist keine Intubation nötig (trotz GCS <8)
    • engmaschige Überwachung / Monitoring
    • Lagerung möglichst in stabiler Seitenlagerun
  • Mischintoxikation:
    • Therapie nach Toxidrom (meist sedativ-hypnotisch), meist keine rasche Entlassung möglich/sinnvol
  • Chronischer Alkoholkonsum bekannt:
    • Großzügig Thiamin 100mg iv. (obligat bei Glukosegabe)
    • Bei stationärer Aufnahme:
      • Thiamin 100mg/12h
      • Bedarfsmedikation für Alkoholentzug (z.B. Lorazepam) planen, siehe Alkoholentzug
Entlassungskriterien bei Alkohol-Intoxikation

Entlassung potentiell möglich falls alle Punkte erfüllt:

  • Alkohol Monointoxikation
  • Gang-, Stand- und Verhandlungssicherheit
  • Kein Nachtrunk (falls Überwachung durch Notaufnahme Rettungsdienst >1h) oder rückläufiger Alkoholspiegel (z.B. initialer Blutalkoholspiegel vs. Atemalkohol-Verlaufskontrolle nach 1h)
  • Normoglykämie
  • Keine behandlungspflichtigen Verletzungen
  • Keine Hinweise auf Suizidalität
  • Keine auffällige fokale Neurologie
  • V.a. häuslicher Gewalt: Sicheres Umfeld, weiteres Vorgehen nach Patient:innen-Wunsch

Toxische Alkohole

Toxische Alkohole - Hintergrund

Bei Verstoffwechselung der Alkohole werden verschiedene toxische Substanzen erzeugt (u.a. Ameisensäure), welche metabolische Azidose und Organschäden auslösen. Ziel ist daher entweder ein verlangsamter Abbau (durch Ethanol- oder Fomepizol-Gabe) oder ggf. Elimination der toxischen Alkohole via Dialyse.

Hoher Verdacht auf Intoxikation mit toxischen Alkoholen bei:

Ethylenglykol (Frostschutzmittel, Bremsflüssigkeit, ältere Kühlpacks)

Ethylenglykol - Hintergrund

Akzidentielle Ingestion oder bei Suchtdruck bei chronischem Alkoholabusus.
Achtung: Einige BGA-Geräte erfassen das toxische Abbauprodukt Glykolat fälschlicherweise als Laktat (daher ggf. Anschein einer Laktatazidose).

  • Potentiell lebensgefährlich ab 100ml (Erwachsene)

Symptome:

  • Ab 0,1ml/kg erste Symptome (Übelkeit, Rausch)
  • Ab 0,2ml/kg schwere Symptome (Nierenschädigung, Koma) möglich


Methanol (fehlerhafte Alkoholgärung, Treibstoffe)

Geschmacklich von Ethanol nicht zu unterscheiden.

  • Potentiell lebensbedrohlich ab 30-100ml Methanol (Co-Intoxikation mit Methanol+Ethanol verlaufen meist weniger schwer)

Symptome:

  • Schwere metabolische Azidose, häufig Sehstörung bis Blindheit
  • Leichte Intoxikation bis 0,2g/kg
  • Schwere Intoxikation ab 0,5g/kg

Checkliste Toxische Alkohole

  • Fomepizol 15mg/kg iv. (Initialdosis, solang Kreatinin <3mg/dl)
  • Falls Fomepizol nicht verfügbar: Ethanol-Gabe (Ziel-Blutalkoholspiegel ca. 1‰)
Ethanol-Gabe + Dosierung bei toxischer Alkoholintoxikation

Orale Therapie (falls Pat. wach und kooperativ, Schutzreflexe erhalten)

  • Meist 20%ige Lösung um Übelkeit zu vermeiden, z.B. Verdünnung Wodka 40% 1:1 mit Wasser/Saft
  • „Loading Dose“ 20% Ethanol po.: 4ml/kg
  • Erhaltungsdosis 20% Ethanol po.: ca. 0,5ml/kg/h (Dosis nach Ethanolspiegel (+ Gewohnheit Ethanolkonsum) anpassen)
  • Merkspruch: Loading Dose „Pro 10kg ein Shot 40%” (Shot = 20ml; 40% Alkohol)“

Intravenöse Therapie (Nachteile vs. po.-Gabe: Hohe Osmolalität, Gabe von viel freiem Wasser)

  • 10%ige Ethanol-Infusion = 450ml G5% + 50ml Ethanol 95%
  • Loading Dose 10% Ethanol iv.: 8ml/kg (über 60 min.)
  • Erhaltungsdosis 10% Ethanol iv.: 1ml/kg/h
  • Dosis nach Ethanolspiegel (+ Gewohnheit Ethanolkonsum) anpassen. Bei gleichzeitiger Dialyse bis zu 3,5ml/kg/h nötig
  • Fomepizol und Ethanol verlängern Halbswertszeit toxischer Alkohole enorm = prolongierte Behandlung nötig: frühzeitig Dialyse erwägen!
  • Unterstützend Gabe von:
    • Folsäure 50mg iv.
    • Thiamin 100mg iv.
    • ggf. NaBic 8,4% 1-2ml/kg iv. bei pH <7,3

Sonderfall: Isopropyl-Alkohol / Propanolol („Desinfektionsmittel“)

Desinfektionsmittel - Hintergrund
  • Ähnliche toxische Wirkung wie Ethanol
  • Wirkung abhängig von Ingestionsmenge (v.a. Vigilanzminderung bis zur Bewusstlosigkeit)
  • bei großer Trinkmenge abdominelle Schmerzen und/oder Übelkeit
  • Im Unterschied zu Ethylenglykol/Methanol geringere Toxizität, erhöhte Osmolalitätslücke, jedoch keine vergrößerte Anionenlücke
  • Wird zu Azeton (=Ketonkörper) metabolisiert, daher ggf. falsch erhöhtes Kreatinin in laborchemischer Messung
  • Letale Dosis geschätzt ca. 4-8g/kg

Vorgehen:

  • Wie bei Ethanol-Intoxikation
    → Sicherung der Vitalfunktionen, insb. Atemweg
  • Dialyse bei schwerer Symptomatik
  • Fomepizol ist nicht indiziert

Drogen

→ Therapie primär nach Toxidrom

Drogenintoxikation - Hintergrund
  • Zunehmend weniger „klassische“ Drogenintoxationen (Heroin, Kokain, LSD etc.) und immer mehr (Meth-)Amphetamine bzw. -derivate und „Designerdrogen“
  • "Designerdrogen" = formal „Research Chemicals“:
    minimal veränderte chemische Substanzgruppen zur Umgehung der gesetzlichen Beschränkungen, z.B. synthetische Cathinone („Badesalze“) oder synthetische Cannabinoide)
  • Bei Desingerdrogen „buntes“ Symptombild möglich; von sedativ-hypnotisch bis sympathomimetisch halluzinogenem Toxidrom
    → Neue psychoaktive Substanzen sind in der Regel gefährlicher als klassische Drogen

Typische Szenenamen z.B. →Drug-Infopool.de

„KO-Tropfen“

KO-Tropfen - Hintergrund
  • Meist Vorstellung in Notaufnahme nach Bewusstseinsverlust bzw. „Filmriss“, häufig im Rahmen von Alkohol- und oder anderen Drogenkonsums; regelmäßig bezogen auf die zurückliegende Nacht
  • Subjektiver Verdacht/Vermutung, dass „etwas in das Getränk gegeben“ wurde
  • Schwierige Einschätzung: Einfach „nur“ die deutlich häufigere Alkoholintoxikation vs. aktive Vergiftung durch andere Person?

Typische „KO-Tropfen“ („Date Rape Drugs“):

  • GHB
  • GBL
  • Benzodiazepine
  • Ketamin

Problematisch: Insb. GHB ist maximal 12h im Urin, max. 8h im Blut (Serum) nachweisbar (GBL wird rapide zu GHB umgewandelt, selbe Nachweisproblematik).

Checkliste V.a. KO-Tropfen

  • Allgemeine Evaluation
    • Aktuelle toxikologische Symptomatik
    • Verletzungen
    • Möglichkeit von sexueller Gewalt?
  • Verletzungszeichen: Diagnostik, Therapie und Dokumentation wie bei sonstiger Gewalthandlung, zusätzlich ggf. Asservation von Blut- und Urinproben (s. unten)
  • V.a. sexuelle Gewalt: Diagnostik, Therapie und Beweissicherung wie bei V.a. Vergewaltigung, zusätzlich ggf. Asservation von Blut- und Urinproben - Rücksprache Polizei!
Asymptomatisch, keine Verletzungen, kein Hinweis auf sexuelle Gewalt
  • Wenn Anzeige und Spurenasservation gewünscht: „Gerichtsfeste“ Blutentnahme mit Polizei-Blutentnahme-Sets (vorab Rücksprache mit Polizei, lokales Procedere prüfen). Spezialdiagnostik nur auf Anforderung durch Staatsanwaltschaft (anderenfalls ist meist eine private Zahlung durch Patient:in erforderlich!)
    • Wenn keine Anzeige/Polizei gewünscht, aber relevanter Verdacht auf KO-Tropfen-Intoxikation:
      Nach individueller Einschätzung evtl. Probenentnahme und -mitgabe an Patient:in zur weiteren ambulanten Analyse, bis dahin z.B. Lagerung im eigenen Kühlschrank. Das ist allerdings keine „gerichtsfeste“ Dokumentation - Patient:in hierüber aufklären!
      → Frühzeitiger Verweis an / Rücksprache mit (nächstgelegener) Rechtsmedizin

    Bodypacker

    Transport von Drogen (v.a. Amphetamine, Kokain) über Grenzen (typisch: Flugreisende, Gefängnisinsassen) durch Verpackung der Substanzen in kleine Pakete und anschließendes Herunterschlucken (im Verlauf dann ausscheiden) oder rektales Einführen.

    Gefahren:

    • Obstruktion bis zu Ileus
    • Kritisch: Austreten des Inhaltes - potentiell massivste bis letale Intoxikation

    Checkliste Bodypacker

    • Nachweis der Päckchen
      • Evtl. via Röntgen-Abdomen, teils sonografisch möglich
      • Goldstandard (insb. bei V.a. Perforation / geplanter OP): CT-Abdomen mit oralem KM
    • Asymptomatische Patient:innen
      • Engmaschige Überwachung bis zur Ausscheidung aller Pakete
      • Evtl. Nutzung von oraler Darmlavage (analog zur Vorbereitung auf Koloskopie), bis zu 2l/h (hier oft Magensonde nötig um Volumen zu erreichen)
      • Ggf. zusätzlich Erythromycin 1x250mg iv. bei erst kürzlich erfolgter Einnahme
      • Endoskopische Entfernung nur bei ausreichender Expertise (Gefahr der Perforation)
    • Symptomatische Patient:innen → nach Toxidrom
      • Bei Heroin oft hohe Dosierung von Naloxon nötig, nach Wirkung dosieren (siehe Toxidrome)
      • V.a. bei Kokain / Amphetaminen (sympathomimetisches Toxidrom, initiale Therapie s. Toxidrome): Schnellstmögliche operative Entfernung!

    Medikamente

    Paracetamol

    • Tagesmaximaldosis für Erwachsene: 4g/24h
    • Toxische Dosis ab 150mg/kg
    • Antidot: ACC - Gabe nach Nomogramm (s. unten)
      • Initialdosis: ACC 150mg/kg in 200ml G5% über 60 min. (s. Tabelle unten)

    Erhöhtes Risiko:

    • Tagelange „nur geringe“ Überdosierung (supratherapeutische Einnahme)
    • Einnahme retardierter PCM-Präparate (in D nicht erhältlich)
    • Bestehende Leberschädigung / Alkoholabusus

    Mehrstufiger Verlauf nach Einnahme toxischer Dosis:

    1. Binnen 2-14h GI-Symptomatik
    2. Symptomfreie Phase mit Leberwert-Erhöhung
    3. Nach 3-4 Tagen maximale Symptomatik: Leberwert-Erhöhung, Ikterus bis hin zu hepatischer Enzephalopathie, Nierenversagen, Azidose.
      Worst Case: fulminantes Leberversagen

    Je früher Behandlung, desto besseres Outcome; häufig aber erst Vorstellung in Phase 3.

    Checkliste Paracetamol

    • Einmalige Überdosierung und Vorstellung <4h nach Einnahme:
      • Aktivkohle 0,5-1g/kg
      • Ab 250mg/kg sofort ACC-Gabe
      • PCM-Spiegel sofort und 4h nach Einnahme bestimmen
    • Einmalige Überdosierung und Vorstellung >4h nach Einnahme:
      • PCM-Spiegel (wenn rasch verfügbar), dann ACC nach Nomogramm
      • Falls Spiegel nicht rasch verfügbar - Rücksprache Giftnotruf, ggf. ACC-Beginn
    • Tagelange supratherapeutische Einnahme (>4g/d) und Beschwerden:
      • Nomogramm unzuverlässig, Rücksprache mit Giftnotruf

    Therapie-Nomogramm

    Nomogramm

    ACC-Therapieschema

    ACC ist dialysabel: unter Dialyse Dosis verdoppeln

    ACC - Nebenwirkungen
    • Anaphylaktoide Reaktionen beschrieben
      • Häufig „nur“ Urtikaria, hier ist Pause der Infusion meist ausreichend, Gabe von H1-Blocker (z.B. Dimetiden 0,1mg/kg iv.)
      • Respiratorische Symptomatik: Adrenalin vernebeln
      • Nach Besserung der Symptome Infusion (langsam!) wieder starten
      • Bei prolongierter/ausgeprägter Anaphylaxie: Standard-Therapie wie Anaphylaxie, dann ACC-Gabe beenden und Rücksprache mit Giftnotruf
    • Übelkeit, Erbrechen (typische Nebenwirkung): Ggf. Infusionsgeschwindigkeit reduzieren, symptomatische Therapie
    ACC Therapieschema

    1. Infusion
      über 60min = 200ml/h
    1. Infusion
      über 4h = 125ml/h
    1. Infusion
      über 16h = 62,5ml/h

    Gewicht

    Dosis ACC
    in 200ml G5%

    Dosis ACC
    in 500ml G5%

    Dosis ACC
    in 1000ml G5%

    40kg

    6000mg

    2000mg

    4000mg

    50kg

    7500mg

    2500mg

    5000mg

    60kg

    9000mg

    3000mg

    6000mg

    70kg

    10.500mg

    3500mg

    7000mg

    80kg

    12.000mg

    4000mg

    8000mg

    90kg

    13.500mg

    4500mg

    9000mg

    100kg

    15.000mg

    5000mg

    10.000mg

    ≥110kg

    16.500mg

    5500mg

    11.000mg

    Trizyklische Antidepressiva

    („-pramin“ „-tryptilin“) z.B.: Amitryptilin, Doxepin, Trimipramin, Imipramin

    Potentiell schwere Symptomatik ab 10-20mg/kg.

    Symptomatik:

    • Binnen 1-3h zunächst leichte Symptome: Müdigkeit, Hypotonie, Sinustachykardie
    • Ausgeprägte Symptomatik / schwerer Verlauf = anticholinerges Toxidrom:
      • Verwirrtheit (bis zu Halluzinationen), Krampfanfälle, Koma
      • QRS-Verbreiterung, Hypotonie, Schock, Torsade-De-Pointes Tachykardie, VT
      • Hypokaliämie / Hyponatriämie

    Überwachungszeit:

    • Min. 12h nach Sistieren der Tachykardie / 24h nach Sistieren von EKG-Veränderungen
    • Wenn beschwerdefrei nach 6-8h und keine Retard-Tabletten eingenommen: Keine weiteren Symptome zu erwarten

    Checkliste Trizyklika

    • Basismaßnahmen inkl. Kohlegabe
    • Hypotonie / Schock:
    • Tachykardie: Physostigmin 0,5mg langsam iv. (ggf. repetitiv bis max. 2mg)
    • Krampfanfälle: Benzodiazepine (z.B. Midazolam 0,2mg/kg iv. bis zu 10mg)
    • Kritischer Verlauf (zentrales anticholinerges Syndrom mit Vigilanzminderung, Koma oder Tachykardie >140/min):
      • Betablocker, Ajmalin, Amiodaron, Flecainid vermeiden
      • Bei QRS-Verbreiterung (evtl. schon ab 100ms; definitiv ab >160ms; je breiter, desto gefährlicher): 
NaBic 8,4% 1ml/kg iv. (Ziel-pH 7,45-7,5)
      • Vigilanzminderung:
        • Intubation
        • Kein Flumazenil! (auch nicht bei Co-Intoxikation mit Benzodiazepinen, da Krampfschwelle bei Trizyklika-Intoxikation bereits erniedrigt ist)
    • Rescue-Strategien:
      • Lipid Rescue, alternativ: ECLS

    Calciumkanalblocker

    („-dipin“ ) z.B.: Amlodipin, Lercanidipin, Felodipin, Nifedipin (auch Diltiazem/Verapamil)

    Calciumkanalblocker - Hintergrund
    • Symptomatische Intoxikation bereits möglich ab Einnahme der doppelten therapeutischen Dosis
    • gefährlich etwa ab fünffacher Dosis (sehr abhängig von Präparat → Rücksprache mit Giftnotruf)

    CAVE: Bei Kindern <4 Jahren kann bereits eine Tablette z.B. Amlodipin oder Nifedipin tödlich sein (s. unten). 

    Symptomatik:

    • Kritisch: Klinische Zeichen verminderter kardialer Kontraktilität, Schockzeichen
    • Bradykardie
    • Hypotonie
    • Teils Hyperglykämie möglich
    • Häufig „relativ“ uneingeschränkte Vigilanz
    • Besonderheiten ausgewählter Präparate bei Überdosierung:
      • Amlodipin, Nifedipin, Felodipin:
        Primär Vasodilatation, Reflextachykardie, bei hoher Dosis Kardiodepression, Bradykardie
      • Verapamil, Diltiazem:
        Primär Kardiodepression, Bradykardie

    Überwachungszeit: Asymptomatische Patient:innen sollten 24h überwacht werden, bei Retardpräparaten länger.

    Checkliste Calciumcanalblocker

    • Basismaßnahmen inkl. Kohlegabe
    • Bei jeglicher Symptomatik → sofortige Therapie und Intensivüberwachung, da sehr rasche Verschlechterung möglich! 
    • Bradykardie und/oder Hypotonie:
      • Calcium-Gabe (nach repetitiver Gabe Ca-Spiegel-Kontrolle)
        • Calciumgluconat 10% iv. KI: 30-60ml (3-6g) alle 10-20 Minuten
 (genauer: 0,6-1,2ml/kg/h / 0,06-0,12g/kg/h) oder
        • Calciumchlorid 10% iv. KI via ZVK : 10-20ml (1-2g) alle 10-20 Minuten
 (genauer: 0,2-0,4 ml/kg/h / 0,02-0,04 g/kg/h)
      • Volumengabe (v.a. bei Hypotonie)
      • Bei ausgeprägter Bradykardie ggf. passagere transvenöse Schrittmacheranlage, ggf. initial transkutanes Pacing
    • Myokardiale Dysfunktion / Schock: zusätzlich zu oben genannten
    • Rescue-Strategien:
      • ECLS (VA-ECMO) oder falls diese nicht verfügbar ist:
        • Lipid Rescue erwägen
      • Bei Kreislaufstillstand zusätzlich zu Standard-Reanimation: Calcium-Bolus (s. oben)

    Betablocker

    („-olol“ ) z.B.: Metoprolol, Bisoprolol, Carvedilol, Nebivolol, Propanolol

    Betablocker - Hintergrund

    Symptomatik meist binnen 1-2(-6)h, bei Retardpräparaten auch bis 24h nach Ingestion.
    CAVE: Betablocker sind häufig Retardpräparate!
    Symptomausprägung individuell sehr verschieden, auch abhängig von Hydrophilie oder Lipophilie (hier Überwindung von Blut-Hirn-Schranke). Deutlich erhöhtes Risiko bei Mischintoxikation mit Calciumkanalblockern!

    Symptomatik:

    • Hydrophile Betablocker (Metoprolol, Bisoprolol): Primär kardiovaskulär (Hypotonie, Bradykardie)
    • Lipophile Betablocker (Propranolol): Zusätzlich auch ZNS-Symptomatik: Krampfanfälle bis Koma
    • Bei höheren Dosierungen fällt kardioselektive Wirkung meist weg, dann breite Symptomatik:
      • Bradykardie
      • Hypotonie
      • Evtl. auch Arrhythmien (bis zu VT)
      • QRS-Verbreiterung
      • Krampfanfall
      • Vigilanzminderung
      • Hypoglykämie (v.a. auch Kleinkinder)
      • Hypokaliämie
      • Sehr rasche Verschlechterung / „Einbrechen“ möglich (anekdotisch wohl v.a. bei Vagusreiz)
    Toxische Dosen + Überwachungszeiten (nach Präparat)
    • Bisoprolol: Meist leichterer Verlauf mit Bradykardie ± Hypotonie, seltener AV-Block I°
      Monitorüberwachung etwa ab 20mg empfohlen
    • Metoprolol: Toxischer als Bisoprolol, führend oft Hypotonie ± Bradykardie, höhergradige AV-Blöcke selten.
      Ab 1g Kreislaufinsuffizienz möglich, ab 3g wahrscheinlich, ab 5g vitale Bedrohung!
    • Propanolol: Höchste Toxizität! Symptome können blitzartig auftreten, ggf. Krampfanfall als initiales Symptom
      Unter 500 mg meist leichte Symptomatik, ab 1g schwere Vergiftung wahrscheinlich

    Checkliste Betablocker

    • Basismaßnahmen inkl. Kohlegabe
      • Metoprolol ab >450mg / Bisoprolol >20mg / Propanolol >320mg
      • Evtl. endoskopische Bergung (bei großer Tablettenanzahl) erwägen

    Salicylate

    Salicylate - Hintergrund
    • Führen zur Unterbrechung der mitochondrialen Atmungskette
    • Zu Intoxikationen kommt es primär bei suizidaler Einnahme von ASS; seltener auch bei chronischer leichter Überdosierung mit >100mg/kg/d über mehrere Tage (ähnlich wie Paracetamol)
    • Andere Quellen von Salicylsäure sind u.a:
      Pferdesalbe, aufgekochte Weidenrinde (Tee)
    • Beschwerdeeintritt meist binnen 1-3h, bei großer Tablettenmenge / Retardpräparaten auch bis zu 20h nach Einnahme.

    Symptomatik:

    • Übelkeit/Erbrechen / Bauchschmerzen
    • Evtl. Hörminderung / Tinnitus
    • Schwere Symptomatik:
      • Hyperventilation
      • Metabolische Azidose (pH ≤7,2)
      • Vigilanzminderung bis Koma 
      • Neue Hypoxämie mit O2-Pflicht (falls nicht bereits vorbekannt, wie z.B. COPD mit LTOT)
      • Salizylsäure-Serumspiegel >7,2mmol/l (100mg/dl)
        bei Niereninsuffizienz: >6,5mmol/l (90mg/dl)
      • Selten auch Lungenödem, Hirnödem, Schock

    Toxische Dosis: 

    • Ab 200-400mg/kg ASS sind leichte Beschwerden zu erwarten
    • Ab 400mg/kg ASS drohen schwere Verläufe mit potenzieller Lebensgefahr
    • Spiegelbestimmung abseits von Zentren ist oft langwierig - daher Faustregel: „Mehr als 1 Tbl. à 500mg pro Kilogramm Körpergewicht = Lebensgefahr

    Diagnostik:

    • BGA:
      • Typischerweise metabolische Azidose mit vergrößerte Anionenlücke (in Frühphase teils noch resp. Alkalose)
      • pH aufgrund respiratorischer Kompensation initial evtl. noch normwertig
    • Spiegelbestimmung:
      • Nur in größeren Laboren möglich, zudem gerade bei retardierten Präparaten verspätetes Ansteigen (bis 20h nach Einnahme) → Klinik + Anamnese führt!
      • Erste Messung 2-4h nach Tabletteneinnahme, dann alle 2h bis abfallend

    Checkliste Salicylate

    • Basismaßnahmen inkl. Kohlegabe
    • Neurologische Symptomatik (außer Hörminderung):
      • Glukosegabe (auch bei Euglykämie, da evtl. isolierte zerebrale Hypoglykämie)
    • Ab 200-300mg/kg:
      • Urinalkalisierung: NaBic 8,4% 150ml in 1000ml G5% 1000ml, 2-3ml/kg/h.
        Ziel: Urin-Ph 7,5-8
    • Schwere Intoxikation / Azidose:
      • NaBic 8,4% 100ml iv. KI (Ziel: Normwertiger pH) als Überbrückungsmaßnahme
      • Dialyse
    CAVE falls Atemwegssicherung nötig: "Physiologisch schwieriger Atemweg"

    Physiologisch schwieriger" Atemweg = die häufig bestehende (ausgeprägte) Hyperventilation dient der (Teil-)Kompensation einer schweren metabolischer Azidose. Falls Intubation bei Vigilanzminderung unbedingt nötig: Präoxygenierung mit NIV, rasche Einleitung mit kurzer Apnoe-Phase und Zwischenbeatmung, anschließend Hyperventilation

    Ibuprofen

    Selten letale Intoxikation. 

    Symptomatik:

    • Häufig „nur“ Allgemeinsymptomatik mit 
      • Abdominelle Schmerzen
      • Übelkeit, Erbrechen
      • Kopfschmerz
    • Schwere Symptomatik: 

    Toxische Dosis:

    • Schwere Symptome ab 400mg/kg beschrieben, meist aber erst deutlich höheren Mengen (>600-800mg/kg).

    Checkliste Ibuprofen

    • <150mg/kg: Keine Therapie
    • 150-200mg/kg: 
    • ab >200mg/kg: 
      • Kohlegabe bei Einnahme <1h
      • Stationäre Aufnahme, mind. 4h Überwachung bzw. bis Symptomfreiheit
      • Ggf. PPI-Gabe für eine Woche, z.B. Pantoprazol 40mg 1xtgl (keine Evidenz)
    • ab >600mg/kg oder bei schwerer Symptomatik
      • Intensivmedizin, supportiv
        • Hypovolämie/Schock: Volumen, Noradrenalin-Perfusor
        • Azidose: NaBic 8,4% 100ml iv KI
        • Ggf. Dialyse wegen Azidose/Niereninsuffizienz (nicht für Elimination hilfreich)

    Digitalis

    Zunehmend seltene Vergiftung; Vorkommen v.a. bei (akzidentieller) Überdosierung und gleichzeitiger (evtl. progredienter) Niereninsuffizienz.

    Symptomatik:

    • Diffus, z.B. Übelkeit, Benommenheit
    • Oft Herzrhythmusstörungen, insb.:

    Toxische Dosis:

    • Bedrohlicher Spiegel (individuell, erst 6h nach letzter Ingestion aussagekräftig) ab etwa:
      • Digoxin: 10-15ng/ml
      • Digitoxin: 30ng/ml
    • Therapeutischer Spiegel zum Vergleich:
      • Digoxin: 0,5-0,9ng/ml
      • Digitoxin 9-20ng/ml

    Checkliste Digitalis

    Lithium

    Sehr schmale therapeutische Breite (0,6-1,2mmol/l).
    Bei Blutentnahme (Spiegelbestimmung): Kein Lithium-Heparin-Röhrchen verwenden!

    Lithium - verschiedene Szenarien bei Intoxikation
    • Akute Intoxikation (bisher keine Lithium-Einnahme, akute Intoxikation):
      Häufig initial v.a. GI-Symptomatik. Selten ZNS-Symptomatik, da Anreicherung in ZNS viel Zeit benötigt. Auch hohe Spiegel sind meist nicht lebensbedrohlich
    • Akut auf chronisch (dauerhafte Lithium-Einnahme, zusätzlich akute Intoxikation):
      Bedrohlicher als akute Intoxikation, da bereits ein „steady state“ (Grundspiegel) vorhanden ist
    • Chronisch (Lithium-Dauertherapie, nun erhöhter Wirkspiegel bspw. bei Niereninsuffizienz im Rahmen eines Infekts Exsikkose): Bereits ab 1,5mmol/l ausgeprägte Symptomatik möglich

    Symptomatik:

    • Neurologisch: Müdigkeit, Schwäche, Ataxie, Tremor, Faszikulationen
    • Gastrointestinal: Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Mundtrockenheit
    • Kardial: Bradykardie, QTc-Verlängerung,  QRS-Verbreiterung, selten Arrhythmien

    Checkliste Lithium

    • KEINE Aktivkohle-Gabe, da wirkungslos
    • Gastroskopie bei großen Mengen (ab ca. 80mg/kg) und kürzlicher Ingestion zur Bergung erwägen (Lithiumtabletten sind röntgendicht, ggf. zuvor Röntgen-Abdomen)
    • Volumengabe (Ziel: Euvolämie), evtl. mit NaCl 0,9% (verminderte Lithium-Rückresorption in der Niere durch vermehrtes Natrium)
    • Dialyse bei:
      • Lithiumspiegel > 5mmol/l + Symptomatik
      • Ausgeprägte ZNS-Symptomatik (Vigilanzminderung, Verwirrung, Krampfanfall) 
      • Niereninsuffizienz (GFR <45ml/min, ANV °2/3, Kreatinin >2mg/dl, Olig-/Anurie) + Lithiumspiegel > 4mmol/l
    • Spiegelkontrollen alle 4h, bis Serumspiegel zweimal nacheinander fallend
      • Dialyse-Ende ab Serumspiegel <1 mmol/l und rückläufiger Symptomatik

    Rauchgase und Reizstoffe

    Rauchgase generell

    CO: Diffuse Allgemeinsymptomatik (z.B. Kopfschmerz, Schwindel oder Synkope bis zu AP, Dyspnoe, Azidose und Vigilanzminderung); Nachweis in BGA

    Zyanide: Diffuse Symptomatik, direkter Nachweis üblicherweise nicht möglich, ggf. anhaltende Laktaterhöhung. Bei unklarer Brandrauchinhalation + Symptome + COHb↑: CO und Zyanide behandeln!

    Kohlenmonoxid

    Kohlenmonoxid - Hintergrund
    • Geruchslos, farblos, kann durch Wände diffundieren
    • Im Rettungsdienst durch weit verbreitete CO-Warner vermehrt detektiert (messen CO-Konzentration in Umgebungsluft)
    • Durch deutlich stärkere Bindung an Hb (vgl. O2) und Linksverschiebung der Sauerstoffbindungskurve verminderte O2-Transportkapazität und -abgabe, zudem zelluläre Sauerstoffverwertung beeinträchtigt
    • Mischintoxikation mit anderen Gasen bei Rauchgasinhalation oder CO-Monointoxikation bei unvollständigen Verbrennungsprozessen, z.B.
      • Grillen in geschlossenen Räumen (teils in suizidaler Absicht, teils aus Unwissen)
      • Defekte Gastherme mit CO-Austritt („unklare Bewusstlosigkeit in Badezimmer/Wohnung“)
      • Laufender Motor in geschlossener Garage (suizidal z.B. mit Abgas-Einleitung in Auto)
      • Sisha-Bar mit unzureichender Belüftung / Shisha-Konsum
      • Holzpellets im Keller, bei längerer (feuchter) Lagerung und mangelnder Belüftung

    Hochrisiko-Patient:innen: 

    • Schwangere
    • Kinder
    • Vorbestehend erhöhtes kardiovaskuläres Risikoprofil

    Symptomatik diffus, u.a.:

    • Allgemeinsymptome:
      • Kopfschmerz, Übelkeit, Erbrechen
      • Schwindel, Kollaps, Synkope
    • Schwere Symptome:
      • Dyspnoe bis zu resp. Insuffizienz (meist keine Zyanose, eher rosiges Hautkolorit)
      • Thoraxschmerzen, evtl. kardiale Ischämie
      • Metabolische Azidose (Laktat!)
      • Bewusstseinsstörungen bis Koma

    Diagnostik:

    • CAVE: Bei „normaler“ Pulsoxymetrie  ist COHb-Messung nicht möglich (Hb wird als beladen erfasst → falsch hohe spO2-Werte)
    • BGA = Nachweis (venös ausreichend) als COHb.
      Toxische Werte sehr variabel, daher zählt primär Klinik + vermutete/gesicherte Exposition
      • COHb erhöhte Werte (grob): 
        • >5% bei Nichtraucher:in
        • >10% bei Raucher:in
        • bei Symptomatik ab 3-4%!
    • Zusätzlich immer EKG: Zeichen für kardiale Ischämie?
    • Auch spezielle "Multispektrum-Pulsoxymetrie" ist aktuell nicht ausreichend präzise, um CO-Intoxikation sicher auszuschließen: Kann nur für eine grobe Einschätzung herangezogen werden!

    CAVE: Langzeitschäden (Gedächtnisstörungen, Ataxie, erhöhtes kardiovaskuläres Risiko) treten teils erst nach Tagen bis Wochen auf!
    Daher vor Entlassung "saubere" neurologische Untersuchung + EKG dokumentieren.

    Checkliste Kohlenmonoxid (CO)

    • Hochdosierte Sauerstoffgabe sobald Verdacht besteht (15l/min via Reservoirmaske)
    • COHb >10% + Symptomatik und/oder Schwangere:
      • NIV-Therapie 100% FiO2 (beschleunigt Elimination, erhöht O2-Angebot)
    • Schwere Symptomatik:
      • Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO, Druckkammer) erwägen
        • Vigilanzminderung: Intubation und Beatmung mit FiO2 100%
      • Entlassung möglich bei:
        • Völlig rückläufiger Symptomatik und COHb-Wert unter 3%
        • „Abschluss-BGA“ ist Pflicht (dokumentieren!)
        • Ambulante Verlaufskontrolle bei Hausärzt:in nach 4 Wochen empfehlen (potenzielle neurologische Langzeitschäden)
      • CAVE: Bei jeder unklaren CO-Intoxikation unbedingt häusliches Umfeld durch Feuerwehr prüfen lassen! (Lecke Gastherme etc.). Außerdem erwägen: Gibt es andere potentiell Exponierte?

      Zyanide (Blausäure)

      Häufig bei Bränden in geschlossenen Räumen; oft kombinierte Intoxikation mit Zyaniden & Kohlenmonoxid (CO). Toxische Wirkung: Hemmung der mitochondrialen Atmungskette („inneres Ersticken“). 

      Symptomatik: 

      • Ähnlich wie bei CO-Intoxikation
      • Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Sehstörungen
      • Schwindel, Kollaps, Synkope
      • Tachypnoe, Dyspnoe
      • Krampfanfälle, Vigilanzminderung bis Koma
      • Evtl. Bittermandel-Geruch

      Diagnostik:

      • Zyanidmessung in der Notaufnahme nicht regelhaft möglich, daher klinische Diagnosestellung. 
      • Hohes Laktat (+ metabolische Azidose) korreliert mit Zyanid-Konzentration, evtl. auch erhöhtes CO-Hb korrelierend.

      Checkliste Zyanide

      • Hochdosierte Sauerstoffgabe, ggf. NIV/INV (analog zu CO-Intoxikation)
      • Hydroxocobalamin (Cyanokit®) 5g iv. KI als KI über 15min (Kinder 70mg/kg; führt zu reversibler Rotfärbung von Haut, Schleimhaut und Urin)
        • Ggf. repetitive Gabe (z.B. nach initialer präklinischer Gabe) bei erhöhtem Laktat bei Aufnahme oder falls Laktat 2h nach erster Gabe noch erhöht
        • Bei Reanimation / Periarrest: Hydroxocobalamin 10g iv. (4 Amp)
      • Natrium-Thiosulfat 50-100mg/kg iv. (fördert Zyanid-Abbau)
        • Na-Thiosulfat und Hydroxocobalamin in getrennten iv.-Zugängen, sonst Ausfällung möglich

      Pfefferspray und Tränengas

      Reizstoffe - Hintergrund

      Pfefferspray (Wirkstoff = Capsaicin) wird von Privatpersonen und Polizei angewandt. Wegen Beschränkungen durch Waffengesetz meist als „Tierabwehrspray“ gekennzeichnet. 

      Tränengas/CN-Gas (umgangssprachlicher Begriff für verschiedene Reizstoffe) wird von Polizei z.B. mit Tränengaskanistern („Granaten“) oder per Vernebelung via Wasserwerfer eingesetzt.

      Symptomatik (je nach Ausmaß der Exposition)

      • Reizung der Schleimhäute
      • massiver Tränenfluss
      • Husten bis zu Broncho- und Laryngospasmus
      • Panikattacke
      • hypertensiver Notfall
      • Kollaps / Synkope

      Checkliste Tränengas/Pfefferspray

      • Eigenschutz! (Kleidungsstücke wahrscheinlich kontaminiert): Doppelte Handschuhe,  Kittel, FFP2-Maske, Belüftung!
      • Kleidungsstücke vorsichtig entfernen
      • Auffällige Mengen von Pfefferspray (meist gelblich) an der Haut vorsichtig abtupfen; KEIN Reiben/Kratzen!
      • Ausgiebiges Spülen (z.B. mit Wasser, NaCl 0,9% oder VEL) betroffener Haut & Augen bis Symptome nachlassen (siehe Nasenbrillen-Trick oben)
        • Kontaktlinsen entfernen
      • Symptomatische Therapie:
        • z.B. Betamimetika-Inhalation + O2-Gabe bei Bronchospasmus)

      Flusssäure

      Flusssäure - Hintergrund

      Vorkommen: Haushalt (Rostlöser), Industrie (Reiniger, Microchip-Produktion, Fluorid-Produktion)
      Gefahr: Lipophil, rasche Resorption; dringt tief ins Gewebe ein, dort in der Tiefe dann Kolliquationsnekrosen (oft bei intakter Haut) sowie Bindung an Calcium und Magnesium = systemische Hypocalciämie (bis hin zu Kreislaufversagen)

      Symptomatik: Starke Schmerzen (a.e. durch lokale Hyperkaliämie)

      • Je geringer die Konzentration, umso höher die Latenz bis zur Symptomatik und umso weniger Oberflächenschaden sichtbar, teils Latenz >24h
      • Bei hoher Konzentration (ab 50%) zusätzlich oberflächliche Verätzungen
      • Systemische Symptomatik:
        • Hypokalziämie, Hypomagnesiämie, Hypokaliämie
        • Krampfanfälle, Vigilanzminderung
        • Metabolische Azidose
        • Hypotension, Schock
        • Tachykardie, Arrhythmie, QT-Verlängerung
        • Kreislaufstillstand mit Kammerflimmern oder Asystolie
      • Ingestion: Übelkeit, Erbrechen bis zu oberer/unterer GI-Blutung
      • Inhalation: Reizgas-Wirkung bis zu toxischem Lungenödem und ARDS
      • Haut: Häufig initial wenige oberflächliche Läsionen; nach Latenz teilweise schwere Ulzerationen und Nekrosen, Schmerzen
      • Auge: Schwere Augenverletzung möglich

      Checkliste Flusssäure (HF) 

      • Komplexe Intoxikation! Immer Rücksprache mit Giftnotruf!
      • Selbstschutz! „Normale“ Nitril/Latexhandschuhe bieten keinen Schutz → Chemikalien-Schutzhandschuhe nötig!
      • Vorgehen nach Expositionsart/-ort
        • Etwaig betroffene Kleidung (vorsichtig, Eigenschutz!) entfernen
        • Calcium(gluconat) spielt zentrale Rolle bei Therapie
      • Suffiziente Analgesie z.B. Opioide, ggf. Regional-/Plexusanästhesie
      • Systemische Wirkung - bei allen Expositionsarten möglich
        → Sofortige systemische Therapie (und intensivmedizinische Überwachung)
        und spezifische Therapie je nach Lokalisation:
        Ingestion HF - spezifische Therapie
        • Sofort nach Ingestion: Induziertes Erbrechen im Ausnahmefall erwägen 
          • Evtl. Calcium-Lösung (1%) schluckweise trinken lassen, alternativ Milch 
          • Binnen 90min Magenspülung mit Absaugung - dabei Spülung mit Calciumgluconat 10% und anschließendem Belassen von 40ml Calciumgluconat 10% im Magen 
        Inhalation HF - spezifische Therapie
        • Verneblung von Calciumgluconat 2,5-3% (pragmatisch: Calciumgluconat 10% 2ml + NaCl 0,9% 4ml), Wiederholung alle 4h
        • Ggf. Corticoid-Spray
        Haut HF - spezifische Therapie
        • Entfernung aller Kleidungsstücke (vorsichtig, Eigenschutz!)
        • 15min Spülung mit Wasser (oder Calciumgluconat 1% Lösung)
        • Asymptomatisch, keine Schmerzen, kleine Fläche, geringe Flussäure-Konzentration:
          • Calciumgluconat-Gel (2,5%) großzügig
            Praxistipp falls Gel im Notfall nicht vorhanden (off label!):
            30ml Ultraschallgel + 10ml Calciumgluconat 10% vermischen = „2,5% Gel"
        • Symptomatisch (Schmerzen) oder Flusssäure ≥30%:
          • Hautareal mit Calciumgluconat 10% unterspritzen (0,5ml/cm2 betroffener Haut):
          • Im Gesicht: Calciumgluconat 5% (Verdünnung 1:1 mit NaCl 0,9%)
          • Bei Fingern/Zehen: Pro Phalanx maximal 0,5ml
          • Bei Nagelkontakt: Nagel großzügig entfernen, da Flusssäure Nagel durchdringt und Nagelbett massiv schädigen kann
        • Stärkste Schmerzen, schwere Exposition Finger/Zehen: 
          • Intraarterielle Injektion:
            • Calciumgluconat 5% 10ml (Verdünnung 1:1 mit NaCl 0,9%) sehr langsam über 20-30min über sicher in A. radialis (bei Fingern) liegendem Katheter injizieren
          • Größere Nekrosen: Chirurgisches Debridement (OP)
        Auge HF - spezifische Therapie
        • Spülung, optimal mit spezieller Lösung für Flusssäure-Exposition der Augen (z.B. Hexafluorine®), falls verfügbar. Alternativ:
          • Mind. 30min Spülung mit Wasser, NaCl 0,9% oder Vollelektrolytlösung
            → Spülung z.B. mit „Nasenbrillen-Trick“ (s. Grafik unten)
          • Calciumgluconat-Augentropfen (1%) 1 Tropfen bds. alle 2-3h
            (falls nicht verfügbar ggf. als off-label Calcium-Gluconat 10% verdünnen (10ml 10% CaGlu + 90ml NaCl 0,9%)
          • Bei Blepharospasmus (Lidkrampf) zur Toleranz der Spülung: Lokalanästhesie
            • Lokalanästhesie-Augentropfen (falls nicht vorhanden, ggf. als off-label Lidocain 1% eintropfen)
        • Zeitkritische augenärztliche Vorstellung!

        Augenspuelung

        Methämoglobinämie

        Cave: Übliche Pulsoxymetrie oft falsch hoch (kann MetHb nicht differenzieren)!

        Methämoglobinämie - Hintergrund

        Oxidierung von Fe2+ zu Fe3+ = Hämoglobin wird zu Methämoglobin und kann kein O2 binden. Nachweis mittels BGA (MetHb). Klinisch: Blut auffällig schlammig-braun gefärbt. Potentiell kann es zu Hypotonie (va. in Kombination mit PDE-5-Hemmern wie Sildenafil) kommen.

        Ursachen (Auswahl):

        • Nitrate / Nitrite:
          • Natriumnitrit („Pökelsalz“, auch in „Suizid-Kits“ verkauft)
          • Nitrate / Nitrite in Nahrungsmitteln (u.a. Gemüse) oder Drogen
          • Frostschutzmittel
          • Inhalative Nitrite („Poppers“ = Amylnitrit, Butylnitrit o.ä.): U.a. durch MSM konsumiert, führen rasch zu kurzzeitiger Vasodilatation, Sphinkterrelaxation und gesteigerter Gefühlsempfindung
        • Lokalanästhetitka, u.a. Benzocain (Lutschtabletten, spezielle Kondome) sowie
          • Drogen (z.B. Heroin, Kokain), die mit Lokalanästhetika versetzt wurden
        • Antimalariamittel (Cloroquin, Hydroxcloroquin), Insektizide

        Symptome bei (akuter, erworbener) Methämoglobinämie:

        • MetHb 3-10%: ev. Zyanose, Übelkeit, Erbrechen, üblicherweise asymptomatisch (außer bei u.a. kardiovaskulären Vorerkrankungen)
        • MetHb >10%: Zyanose, auffallende Braunfärbung Blut
        • MetHb 20-50% Schwindel, Schwäche, Tachykardie, Dyspnoe,
        • MetHb >50%: Lebensbedrohlich! Respiratorische Insuffizienz, Krampfanfälle, Vigilanzminderung bis Koma
        • MetHb >70% meist letal.

        Checkliste MetHb

        Therapie ab MetHb 30% (oder ab 20% bei Symptomatik):

        • Supportiv:
          • Maximale Oxygenierung (100% O2-Gabe, ggf. NIV oder invasive Beatmung)
          • Katecholamine bei Schockzeichen
        • Antidot: Toluidinblau oder Methylenblau iv. bei symptomatischen Pat. + MetHb >20-30%:
          • Toluidinblau 2(-4)mg/kg iv. 
(ev. mit NaCl 0,9% verdünnen, via sicher intravenös liegendem Zugang über 5 min.)
            • Stabil/wach: 1-2mg/kg langsam iv.
            • Instabil/vigilanzgemindert: 4mg/kg iv.
          • Methylenblau 1-2mg/kg iv. 
(in 50ml G5% via sicher intravenös liegendem Zugang über 5 min.)
            • Stabil/wach: 1mg/kg langsam iv.
            • Instabil/vigilanzgemindert: 2mg/kg langsam iv.
          • Oft rasche Besserung (binnen <30 Minuten) und MetHb Abfall (evtl. Bild einer „Pseudozyanose“ der Haut)
          • Wiederholung nach 30-60min falls MetHb gleichbleibend oder steigend (Ziel: <30%)
        • Ultima ratio: Austauschtransfusion oder Hyperbare Oxygenierung (Druckkammer; Hintergrund →GTUEM)

        Umwelt: Pilze und Tierbisse

        Pilze

        Pilz-Vergiftung - Hintergrund

        Wichtig ist die Unterscheidung zwischen „echter“ (toxischer) Pilzintoxikation vs. „unechter“ Pilzintoxikation / Lebensmittelvergiftung (Reaktion auf verdorbene, nicht ausreichend verarbeitete Pilze). Auftreten <6h spricht eher für „unechte“ Vergiftung, bei Symptombeginn >6h nach Ingestion ist potenziell von schwerer Vergiftung auszugehen: dies dient nur grober Orientierung, da häufig Mischpilzgerichte gegessen werden!

        Frühzeitige Identifikation wichtig, hierzu via Giftnotruf oder Leitstelle Kontakt zu pilzsachverständiger Person aufnehmen. 

        Grobe Faustregel: Röhrenpilze (an der Unterseite Röhrchen) meist nicht bedrohlich. Lamellenpilze: Potenziell schwere Vergiftungen möglich.

        Checkliste V.a. "echte" Pilzintoxikation

        z.B. bei gastrointestinaler Symptomatik ≥6h nach Ingestion und/oder V.a. Lamellenpilz

        • Kontakt Pilzsachverständige:r (via Leitstelle, Giftnotruf oder →DGfM)
          • Aktivkohle 0,5-1g/kg (max 50g) bei Ingestion <1h
          • Bei DD Knollenblätterpilz: auch bei länger zurückliegender Ingestion (Tage), s. spezifisches Vorgehen unten
        • Labordiagnostik inkl. Leberwerte, Gerinnung, BGA (Azidose?)
        • Stationäre Aufnahme zur Verlaufskontrolle
        • Gastrointestinales Pilzsyndrom („echte“ Intoxikation, ausgeprägte GI-Symptomatik):
          • Symptomatische Therapie, Volumen- und Elektrolytsubstitution
        • Spezifisches Vorgehen:
        Amatoxin-Syndrom (Knollenblätterpilz)

        mehrphasiger Verlauf (ähnlich wie Paracetamol-Vergiftung):

        • 1.) 6-24h Latenz, dann wässrige Diarrhö, Erbrechen, Bauchkrämpfe (6-9-36h)
        • 2.) Klinische Besserung für ca. 48h (hier bereits asymptomatischer Anstieg Leberwerte)
        • 3.) Ab Tag 4: Leberversagen (Blutungszeichen, Hypotonie, hepatische Enzephalopathie)

        Therapie:

        • Repetitive Aktivkohlegabe (zwecks Unterbrechung enterohepatischen Amatoxin-Zirkulation): Aktivkohle 0,5g/kg (max 50g) alle 4h; falls nicht toleriert ggf. via Magensonde (bei rez. Erbrechen zusätzlich z.B. Ondansetron)
        • Silibinin 5mg/kg über 2h iv., dann 4x tgl. 5mg/kg über 2h iv. (= 20mg/kg/24h).
          • Dauer nach Rücksprache mit Giftnotruf je nach Phase der Intoxikation + Symptomatik - am effektivsten wenn binnen 24h verabreicht
        Pantherpilz- / Fliegenpilzsyndrom
        • Halluzinogenes Toxidrom, zusätzlich häufig GI-Symptomatik, wechselnde cholingere -anticholinerge Symptomatik; bis 12h andauernd
          • Symptomatische Therapie, meist Benzodiazepine und Betreuung ausreichend (analog zu Agitation)
          • Ggf. Atropin 0,5mg Boli iv. bei relevanter Bradykardie

        Checkliste V.a. Pilzunverträglichkeit

        z.B. Bauchkrämpfe, Erbrechen, Diarrhö <6h nach Ingestion +
        kein Hinweis auf Konsum von toxischen Pilzen

        Tierbiss allgemein

        Wenn kein giftiges Tier: Siehe Spezielle Wunden - Tierbiss

        Schlangenbiss

        Nur zwei heimische Giftschlangen: Kreuzotter (Vipera Berus), Aspisviper (Vipera Aspis).

        Giftschlagen - Hintergrund

        Beide heimische Giftschlangen: Große, weit vorstehende Giftzähne, werden ausgefahren, der Unterkiefer klappt weg, dann werden Zähne in die Beute eingeschlagen. Unerheblich, ob ein oder zwei Zähne das Opfer treffen (ein oder zwei punktförmige Einstichstellen), Giftmenge ist nicht abschätzbar.

        Bisse dieser Arten zeigen führend eine Lokalreaktion (Hämatotoxizität) mit Schwellung und häufig panikartigen Angstreaktionen, die das klinische Bild bestimmen. Todesfälle sind eine Rarität (z.B. Kreuzotter seit 1960 1 Todesfall in D bei anaphylaktischer Reaktion).

        Allgemein gibt es keine generellen Vorschriften zur Haltung von Schlangen, d.h. es besteht die Möglichkeit, dass auch andere giftige Schlangenarten gehalten werden und ggf. zubeissen können. 


        Spezifische Wirkung heimische Giftschlangen
        • Lokal: Schmerzen, Schwellung, Hämorrhagie (selten Nekrose)
        • Systemisch (hämatotoxisch, neuro-, kardiotoxisch):
          • Hypotonie, Tachykardie
          • GI-Symptome (Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerz)
          • Hyperdynames Kreislaufversagen, Vasodilatation, Schock
          • Allergische Reaktion bis Anaphylaxie
          • Koagulopathie (Thrombozytopenie, Hyperfibrinolyse)
            • Kann nach initialer Stabilisierung auch mehrere Wochen nach Biss erneut auftreten!
          • Neurotoxizität (Hemmung an motorischer Endplatte)
: Beginn mit Ptosis, absteigende Nervenlähmung mit resp. Insuffizienz + Krampfanfällen


        Erhöhtes Risiko für schweren Verlauf bei:

        • Biss im Bereich Oberkörper und Kopf, wegen Schwellung der oberen Atemwege
        • Blutung im Bereich der Bissstelle = V.a. direkter „Treffer“ eines Gefäßes, dadurch kann es zu starken systemischen Wirkungen kommen
        • Kinder + Vorerkrankte (ältere Patient:innen, kardiovaskuläre Erkrankungen etc.)


        Checkliste Schlangenbiss

        • Labor (inkl. Nieren- und Leberwerte, Gerinnung, CK)
        • Tetanus-Status (wie bei „normaler“ Verletzung)
        • Monitor-Überwachung + EKG
        • Lokale Maßnahmen:
          • Biss/Rötung anzeichnen, Umfang Extremität messen und Zeitpunkt dokumentieren
          • Schnellstmögliche Entfernung von Ringen und Schmuck
          • Hochlagerung, Kühlung, Immobilisierung (KEIN Abbinden!)
          • Bei massiver Lokalreaktion und V.a. Kompartmentsyndrom evtl. Fasziotomie bzw. Abtragung lokaler Nekrosen
          • Keine prophylaktische Antibiotikagabe (verbessert Outcome nicht)
        • Systemische Behandlung:
        Antidot "European Viper Venom Antiserum"
        • bei Bissen von insg. 6 Viper-Arten wirksam, insb. Kreuzotter und Aspisviper: Bei schwerer Symptomatik in Rücksprache mit Giftnotruf, nur in Zentren verfügbar)
        • Nebenwirkungen:
          • Anaphylaxie (akut), bis zum anaphylaktischen Schock
          • „Serumkrankheit“ nach 6-14 Tagen (=Hypersensitivitätsreaktion auf artfremde Proteine)
        • Dosierung (1 Ampulle = 10ml):
          2 Ampullen (20ml) mit 500ml NaCl 0,9% verdünnen, über 1h iv.
 (wenn multiple Allergien bekannt sind, ggf. nur 50% der Dosis)

        • Andere (exotische) Giftschlangen: Evtl. spezielles Serum notwendig (falls verfügbar)
          • Telefonische Rücksprache mit →Serumdepot Berlin e.V. (Tel +49 30 5444 5989)
            • Exakter lateinischer Name der Schlange wichtig (Patient:innen wissen diesen meist!)

        Kleinkinder: Gefährliche Substanzen

        Kritischer Sonderfall Knopfzellbatterien - siehe Ingestion von Fremdkörpern.

        Gefährliche Intoxikation bei Kleinkindern: "One Pill Kill"

        Für Kleinkinder und Säuglinge können auch geringe Medikamenten- bzw. Substanzmengen potenziell lebensgefährlich sein. Unter Umständen kann eine einzige Tablette für einen letalen Ausgang ausreichen (der sog. „one pill kill“). 

        Übersicht über Auswahl von bereits in geringer Dosierung gefährlichen Substanzen:

        Substanz

        Kommentar

        ⍺2-Agonisten
        (Clonidin)

        1-2 Tbl.: Hypotonie, Bradykardie, ZNS-Depression

        → Stationäre Überwachung, symptomatische Therapie

        Antipsychotika
        (z.B. Quetiapin, Clozapin)

        Viele Substanzen ab 1 Tbl. bedrohlich (Vigilanzminderung). CAVE: oft Retardpräparate!

        → Stationäre Überwachung, symptomatische Therapie

        Babypuder
        
(Inhalation / Aspiration)

        „Austrocknen“ der Atemwege möglich, initial Husten, dann oft symptomfreies Intervall bis 24h!

        → Stationäre Überwachung, 3-5mg/kg Prednisolon iv.
        ggf. BAL, ggf. Surfactant-Verneblung

        Backofen-/
        Rohrreiniger

        Wenige ml können zu massiven Verätzungen führen

        → Notfall-Gastroskopie

        Betablocker

        Insb. Propanolol ab 1-2 Tbl. gefährlich, auch bei anderen lipophilen Betablockern wie Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol, Nebivolol:

        → Stationäre Überwachung, spezifische Therapie siehe Betablocker-Intoxikation

        Calciumkanalblocker
        (z.B. Verapamil,
        Amlodipin,
        Nifedipin)

        1-2 Tbl. bei Kindern <4 Jahren potenziell lebensbedrohlich

        → Stationäre Überwachung mind. 6h; bei Retardpräparat 24h; spezifische Therapie siehe Calciumkanalblocker-Intoxikation

        Ethylenglykol
        (ev. in Kühlpacks,
        Frostschutzmittel)

        Bei Kindern bis 3 Jahre bereits ein Teelöffel evtl. lebensbedrohlich.

        Rauschähnlicher Zustand nach Ingestion (älterer) Kühlpacks: V.a. Ethylenglykol-Intox.

        → Therapie siehe Toxische Alkohole

        Hydroxychloroquin / 
        Chloroquin

        Toxische Dosis Chloroquin ab 20mg/kg (1 Tbl. = 500mg). Primär ZNS-Symptomatik, Hypokaliämie.

        → (intensivmedizinische) symptomatische Therapie, ggf. Kohlegabe

        Kampfer 

        in Tigerbalsam
        (Tiger Balm®)
        oder Kampfer-Öl

        Bei höheren Dosen (500-1000mg = 5ml = 1 Teelöffel Tigerbalsam) Krampfanfälle, Vigilanzminderung bis Koma

        → Ab 30mg/kg Kampfer mind. 3h Überwachung, keine Kohlegabe, symptomatische Therapie

        Knopfzellbatterien

        Sehr schnell (binnen Stunden) Verätzungen bei Feststecken im Ösophagus möglich

        → Rasche Darstellung im Röntgen und notfallmäßige endoskopische Bergung, vorher bei Kindern >1J alle 10min 10ml (zwei Teelöffel) Honig po. (siehe Ingestion Fremdkörper)

        Knollenblätterpilz

        Tödliche Dosis 0,1mg/kg (10kg Kind: 1/8 bis 1/6 Knollenblätterpilz potenziell letal)

        → Therapie siehe Knollenblätterpilz Intoxikation

        Kochsalz

        Ab 0,3-0,5g/kg (ein Teelöffel bei Kleinkind bis 10kg) bereits lebensbedrohliche Hypernatriämien möglich

        → Sicherung Vitalfunktionen, G5%, Intensivmedizin (siehe auch Hypernatriämie)

        Methylsalicylat
        (in Pferdesalbe)

        Äquivalenzdosis x 1,4 (vgl ASS)

        → Symptomatik und Management wie ASS-Intoxikation

        Neodym-Magnete

        Bei zwei Magneten oder Magnet + anderer metallischer Gegenstand: Anziehung = Gefahr von Darmwand-Nekrosen, -Perforation

        → Endoskopie bzw. chirurgische Entfernung

        Opioide
        (insb. Methadon)

        Methadon: ab 1-2 Tbl. potenziell schweres Opioid-Toxidrom, bis mehrere Tage andauernd

        → prolongierte Überwachung!

        Bei Hydromorphon >0,3mg/kg;
        Morphin >2,5mg/kg;
        Oxycodon >0,42mg/kg;
        Tramadol >10mg/kg

        → Min. 6h stationäre Überwachung; bei Retard länger

        Petroleum,
        Benzin,
        flüssige Grillanzünder

        Wegen hoher Viskosität extrem hohes Aspirationsrisiko / Pneumonie / Pneumonitis

        → unbedingt Erbrechen vermeiden, mind. 2h Überwachung wenn asymptomatisch (sonst je nach Symptomatik)

        Sulfonyl-Harnstoffe
        (Glimepirid)

        Nach 1 Tbl. schwere Hypoglykämien beschrieben

        → Stationäre Überwachung für mind. 8h nach Ingestion, ggf. intensivmedizinische Therapie nötig

        Trizyklische Antidepressiva
        (Amitryptilin)

        Ab 5mg/kg Überwachung. Ab 15mg/kg potenziell letal (1 Tbl. = 150mg)

        → Stationäre Überwachung (mind. 6h), Therapie siehe Trizyklika-Intoxikation

        Interessante Links (frei zugänglich)
        Literatur
        • Hüser, C. & Hackl, M. SOP Unklare Intoxikation. Notaufnahme up2date 06, 125–129 (2024).
        • Struckmeyer, M. S., Katthän, A., Nordmeyer, S. D. & Schaper, A. Drogennotfälle bei Kindern und Jugendlichen – ein Update. Notfallmedizin up2date 18, 197–214 (2023).
        • Hüser, C., Lülsdorff, R. H. & Hackl, M. Toxidrome in der Notaufnahme. Notaufnahme up2date 05, 273–288 (2023).
        • Barth, H., Ernst, K. & Papatheodorou, P. Toxikologie für Einsteiger. (2023).
        • Fandler, M., Gotthardt, P. & Böhm, L. Diagnostik und Therapie bei Kohlenmonoxidvergiftung. Notaufnahme up2date 04, 208–210 (2022).
        • DIVI. S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Kohlenmonoxidvergiftung. AWMF (2021).
        • DGTHG. S3-Leitlinie Extrakorporale Zirkulation (ECLS / ECMO), Einsatz bei Herz-und Kreislaufversagen. AWMF (2020).
        • Nelson, L. et al. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. (McGraw Hill, 2019).
        • Zellner, T. et al. The Use of Activated Charcoal to Treat Intoxications. Dtsch. Ärzteblatt Int. 116, 311–317 (2019).
        • NationalCapitalPoisonCenter. Battery Ingestion Triage and Treatment Guideline. poison.org (2018).
        • Stich, R., Felgenhauer, N., Mayr, M., Zobel, S. & Eyer, F. Symptome, Diagnostik und Therapie von Schlangenbissen. Notf. Rettungsmedizin 17, 539–550 (2014).

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