Erste Schritte
Zentrales Ziel in der Akutsituation:
Eruieren und Umsetzen des Pat.-Willens und Symptomkontrolle
- Auch in Unkenntnis des Pat.-Willens: Schmerzen und Leiden möchte am Lebensende niemand.
- Bei respiratorischer Insuffizienz und ungeklärter Situation (z.B. weil Zeit gebraucht wird, um mit Angehörigen zu sprechen / Kontaktnummern zu organisieren): Überbrückende nichtinvasive Beatmung oder HFNC erwägen
Tipps
- Bei unklaren Situationen und schwierigen Entscheidungen:
→ Rücksprache im Team, mit Vorgesetzten, Palliativmedizin!
- Wer in der Notfallmedizin tätig ist, sollte vorab mit der lokalen Palliativmedizin (SAPV, Palliativstation etc.) kollegialen Kontakt herstellen. Es lohnt sich - und viele Palliativmediziner:innen teilen ihren großen Erfahrungsschatz oft gerne.
- Keine Prognosen an Angehörige abgeben, wann jemand sterben wird - meistens liegt man doch falsch. Einzig die Einschätzung „es könnte bald geschehen“ kann hilfreich sein (falls z.B. Angehörige anreisen müssen/wollen).
Palliativtherapie im Notfall
Eine Vielzahl der Menschen, die in Deutschland versterben, haben in den letzten Tagen, Wochen oder Monaten zuvor Kontakt mit einer Notaufnahme - daher besteht gerade hier eine große Verantwortung!
Es ist auch eine Aufgabe der Notfallmedizin, gebrechliche und schwerst kranke Menschen vor der „Mühle“ einer prolongierten stationären Behandlung zu bewahren.
„Palliativ“ ist nicht gleich „palliativ“. Patient:innen mit "palliativer" Chemotherapie oder Immuncheckpointinhibitoren können eine jahrelange Lebenserwartung haben und sind in einer völlig anderen Situation, als ein akut sterbender Mensch. Entsprechend gibt es eine große Bandbreite palliativer Szenarien. Ebenso bestehen sehr unterschiedliche Szenarien und (Krankheits)verläufe, die den Umgang mit und die Erwartung von Tod und Sterben beeinflussen.
Auch wenn keine akut palliative Situation besteht ist es wichtig (z.B. bei rezidivierenden, zunehmend häufigen Einweisungen bei Gebrechlichkeit und/oder chronischem Organversagen die Möglichkeit des Kontaktes mit der Patient:in und etwaigen Angehörigen zu nutzen und das Thema anzusprechen. So sollte die Wichtigkeit u.a. einer Patient:innenverfügung oder zumindest die Auseinandersetzung mit dem Thema betont werden (ggf. können weiterbehandelnde Kolleg:innen auch im Entlassbrief darauf hingewiesen werden).
Häufige "Szenarien" in der Notfallmedizin mit Palliativ-Patient:innen (Überschneidungen möglich):
- Akute Sterbephase
- Nicht akut sterbende Pat. - jedoch keine kurative Therapie gewünscht
- Ambulant palliativmedizinisch versorgte Pat. mit Eskalation (z.B. Zunahme von Symptomen, Überforderung des Umfelds)
- Andere Symptome / Beschwerden bei palliativmed. versorgten Patient:innen
Akute Sterbephase
Primär eruieren ob kurativer Therapieversuch gewünscht und potentiell zielführend (indiziert) ist. Falls nein: Fokus auf Vermeidung von Leiden und Schmerz.
- Klare Kommunikation mit Angehörigen bezüglich Fokus der Maßnahmen (z.B.: „Unser Ziel ist nicht zu heilen, sondern die Vermeidung von Stress, Schmerzen und Luftnot.“). Klar die Worte „Sterben“ oder „Tod“ verwenden, keine Euphemismen („Wird bald einschlafen“ „Wird an einen besseren Ort gehen“).
- Angehörige dürfen (wenn irgendwie logistisch möglich) nach eigenem Ermessen bei Pat. bleiben. Keine anderen Pat. im Zimmer - ggf. Verlegung in anderes Zimmer.
- Frühzeitiger Beginn mit Opioid-Therapie (abschirmend, nimmt Schmerz, Atemnot, Stress) und weiterer Bedarfsmedikation (s. Medikation unten).
- Regelmäßige Evaluation und rasche Titration der Medikation nach Bedarf
- KEINE routinemäßge Sauerstoffgabe (bei Dyspnoe → lindernde Opioide) - Ausnahme: expliziter Patientenwunsch (auch dann eher Opioide anbieten)
- KEINE routinemäßige Volumengabe: Im Sterbeprozess nimmt Durstgefühl ab, Volumengabe führt eher zu einem Lungenödem / terminaler „Rasselatmung“. Dies ist oft für Angehörige schwierig zu verstehen, unbedingt erklären.
- Wichtig: Auf Mundpflege achten (z.B. in Flüssigkeit getränkte Schwämmchen)
Checkliste Medikamente akute Sterbephase
- IMMER individuell an Pat., Symptome, Vormedikation anpassen
- Bolusgabe Hydromorphon oder Morphin (bei Schock/Marmorierung hat sc.-Gabe potentiell einen deutlich verzögerten Wirkungseintritt)
- Hydromorphon 0,4mg iv. oder 1mg sc.
(bzw. 10-20% der bestehenden Dauerdosis) - Morphin 2mg iv. oder 5mg sc.
(bzw. 10-20% der bestehenden Dauerdosis)
- Hydromorphon 0,4mg iv. oder 1mg sc.
- Dann Perfusor Hydromorphon oder Morphin
(Dosierung für opioidnaive Pat., rasche Titration nach Bedarf)- Hydromorphon 4mg/50ml → Start mit 1ml/h (= 0,08mg/h)
- Bolus bei Bedarf 2,5(-5)ml = 0,2(-0,4)mg bis zu 5x tgl.
- Morphin 20mg/50ml → Start mit 1ml/h (=0,4mg/h)
- Bolus bei Bedarf 2,5(-5)ml = 1(-2)mg bis zu 5x tgl.
- Hydromorphon 4mg/50ml → Start mit 1ml/h (= 0,08mg/h)
- Bei terminaler Rasselatmung: Butylscopolamin 40mg sc. bis zu 2-3x tgl.
- Weitere Medikation nach individuellem Bedarf (siehe Medikamente in Palliativsituationen)
Keine kurative Therapie gewünscht
Nicht akut sterbende Patient:in - jedoch keine kurative Therapie gewünscht
Beispiel: Fortgeschritten demente Pat. mit Pneumonie; bereits die dritte stationäre Einweisung im aktuellen Jahr. Laut Angehörigen rapider „Abbau“ in den letzten Monaten.
Hier könnte - z.B. nach Einblick in die Pat.-Verfügung, Gespräch mit Angehörigen/Betreuer:innen Vorsorgebevollmächtigten auch in Bezug auf frühere Äußerungen des Pat. - auf eine kurative Therapie mit Antibiotika verzichtet werden.
- Erwägen, den/die Pat. zurück in das häusliche pflegerische Umfeld zu verlegen, falls Symptomlast gering ist oder dort gut behandelt werden kann.
- Falls stationäre Aufnahme: Klinische Verschlechterung antizipieren, ausreichende Bedarfsmedikation (s. Medikation bei Palliativpatienten) angeben
- Wechsel in Szenario „Akute Sterbephase“ kann sehr rasch erfolgen
Bei großer Unsicherheit der Angehörigen (oder auch eigener Unsicherheit):
Ggf. klar umrissenen, zeitlich beschränkten konservativen Therapieversuch erwägen, z.B. 24-48h „konservative“ Therapie mit Volumengabe und Antibiotika, dann Re-Evaluation.
Ambulant-palliativ + Eskalation
Schmerz- / Angst- oder sonstige Eskalation von bereits (ambulant) palliativmedizinisch versorgten Patient:innen.
Durch die ambulante Palliativmedizin (SAPV) betreute Patient:innen: Meist schon ausführliche Medikationspläne, Bedarfs-/Dauermedikation mit Opioiden vorhanden, ebenso detaillierte Therapielimitierung (was wird gemacht, was nicht). Teils Einweisung bei ambulant nicht mehr möglicher Symptomkontrolle, teils aber auch bei Überforderung des häuslichen Umfeldes.
- Wenn irgendwie möglich, direkte Rücksprache mit einweisenden SAPV-Kolleg:innen halten und Details erfragen.
- Anpassung der Medikation an individuellen Plan
- Besprechung zur veränderten Lage mit Pat. und Angehörigen
- Frühzeitig Kontakt zu stationärer Palliativmedizin: Beratung und Verlegung planen
Andere Erkrankungen / Symptome
Andere Erkrankungen bei palliativmedizinisch betreuten Patient:innen
Beispiel: Erysipel bei palliativ betreutem Pat. mit multipel metastasiertem Karzinom.
- Je nach Erkrankung konkrete Besprechung mit Pat./Angehörigen, welche Wünsche bestehen. Soll diese nicht mit der Grunderkrankung zusammenhängende Erkrankung behandelt werden oder nicht?
- Wichtig: Nur weil jemand in palliativmedizinischer Behandlung ist, heißt das nicht, dass jegliche (andere) kurative Behandlung unterlassen werden soll!
Symptome durch Begleiterkrankungen bei palliativmedizinisch betreuten Pat.
Beispiel: Pleuraerguss bei bekanntem, nicht kurablem Bronchial-Ca, nun Dyspnoe.
Hier könnte eine einfache Prozedur (Pleurapunktion) rasch Symptomlinderung bringen.
- Besprechung mit Patient:in / Angehörigen (insb. Bevollmächtigten)
- Klare Festlegung, welches Therapieziel (z.B. Linderung der Luftnot) besteht
- Unbedingt vorab im Rahmen der Aufklärung besprechen, was bei Komplikationen zu geschehen hat. Soll z.B. soll bei iatrogenem Pneumothorax / thorakaler Blutung weiter interveniert werden? Hierdurch kann Teufelskreis aus „wir haben die Komplikation verursacht“ und daraus folgenden, vom Pat. eigentlich nicht gewünschten maximalinvasiven Tätigkeiten (Intubation, Reanimation, OP) vorab verhindert werden!
Opioide
Umrechnung Opioide je nach Dauer-Therapie und Perfusoren. Mehr Details s. Medikation in Palliativsituationen
Opioide Umrechnung + angepasste Perfusoren (Morphin, Hydromorphon)
Opioid-Umrechnungstabelle
jeweils Tagesdosis (kumulativ) bzw. Dosis pro Stunde (Pflaster/TTS) | ||||||
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Morphin iv. | 10mg | 20mg | 40mg | 60mg | 100mg | 200mg |
Morphin po. | 30mg | 60mg | 120mg | 180mg | 300mg | 600mg |
Oxycodon po. | 10mg | 20mg | 60mg | 100mg | 150mg | 300mg |
Tapentadol po. | 100mg | - | - | - | 500mg | - |
Tilidin po. | 300mg | 600mg | - | - | - | - |
Buprenorphin TTS | 5-20µg/h | 35µg/h | 70µg/h | 105µg/h | - | - |
Fentanyl TTS | 12µg/h | 25µg/h | 50µg/h | 75µg/h | 100µg/h | 200µg/h |
Hydromorphon po. | 4mg | 8mg | 16mg | 24mg | 40mg | 80mg |
Hydromorphon iv. | 2mg | 4mg | 8mg | 12mg | 20mg | 40mg |
Startdosis | Perfusor: entweder Hydromorphon oder Morphin (nicht parallel!) | |||||
Hydromorphon Bolus bei Bedarf | 0,08mg/h 4mg/50ml | 0,16mg/h 4mg/50ml | 0,32mg/h 8mg/50ml | 0,48mg/h 12mg/50ml | 0,8mg/h 20mg/50ml | 1,6mg/h 40mg/50ml |
Bolus 0,2mg (2,5ml) | Bolus 0,4mg (5ml) | Bolus 0,8mg (5ml) | Bolus 1,2mg (5ml) | Bolus 2mg (5ml) | Bolus 4mg (5ml) | |
Morphin Bolus bei Bedarf | 0,4mg/h 20mg/50ml | 0,8mg/h 20mg/50ml | 1,6mg/h 40mg/50ml | 2,4mg/h 60mg/50ml | 4mg/h 100mg/50ml | 8mg/h 200mg/50ml |
Bolus 1mg | Bolus 2mg | Bolus 4mg | Bolus 6mg | Bolus 10mg | Bolus 20mg |
Morphin Perfusor
Morphin-Perfusor | ||||
---|---|---|---|---|
Dosis | Laufrate bei | Laufrate bei | Laufrate bei | Äquivalenzdosis |
0,4mg/h | 1ml/h Startdosis | 0,4ml/h | 0,08mg/h | |
0,8mg/h | 2ml/h | 0,16mg/h | ||
1mg/h | 2,5ml/h | 1ml/h | 0,24mg/h | |
1,2mg/h | 3ml/h | 0,28mg/h | ||
1,6mg/h | 4ml/h | 0,32mg/h | ||
2mg/h | 5ml/h | 2ml/h | 0,4mg/h | |
2,4mg/h | 6ml/h | 0,48mg/h | ||
2,8mg/h | 7ml/h | 0,56mg/h | ||
3mg/h | 7,5ml/h | 3ml/h | 0,6mg/h | |
3,2mg/h | 8ml/h | 0,64mg/h | ||
3,6mg/h | 9ml/h | 0,72mg/h | ||
4mg/h | 10ml/h | 4ml/h | 1ml/h | 0,8mg/h |
6mg/h | 15ml/h | 6ml/h | 1,5ml/h | 1,2mg/h |
8mg/h | 20ml/h | 8ml/h | 2ml/h | 1,6mg/h |
10mg/h | 25ml/h | 10ml/h | 2,5ml/h | 2mg/h |
Hydromorphon Perfusor
Hydromorphon-Perfusor | ||||
---|---|---|---|---|
Dosis | Laufrate bei | Laufrate bei | Laufrate bei | Äquivalenzdosis |
0,08mg/h | 1ml/h Startdosis | 0,4ml/h | 0,4mg/h | |
0,16mg/h | 2ml/h | 0,8mg/h | ||
0,24mg/h | 2,5ml/h | 1ml/h | 1mg/h | |
0,28mg/h | 3ml/h | 1,2mg/h | ||
0,32mg/h | 4ml/h | 1,6mg/h | ||
0,4mg/h | 5ml/h | 2ml/h | 2mg/h | |
0,48mg/h | 6ml/h | 2,4mg/h | ||
0,56mg/h | 7ml/h | 2,8mg/h | ||
0,6mg/h | 7,5ml/h | 3ml/h | 3mg/h | |
0,64mg/h | 8ml/h | 3,2mg/h | ||
0,72mg/h | 9ml/h | 3,6mg/h | ||
0,8mg/h | 10ml/h | 4ml/h | 1ml/h | 4mg/h |
1,2mg/h | 15ml/h | 6ml/h | 1,5ml/h | 6mg/h |
1,6mg/h | 20ml/h | 8ml/h | 2ml/h | 8mg/h |
2mg/h | 25ml/h | 10ml/h | 2,5ml/h | 10mg/h |
Bedarfsmedikamente
Mehr Details s. Medikation in Palliativsituationen
Bedarfsmedikamente in Palliativsituationen
Auswahl von Medikamenten nach vorherrschender Symptomatik, immer individuell anpassen!
Dosis / 24h | Indikation | Kontraindikationen | |
---|---|---|---|
MCP po./iv. | bis 3x 10mg po./iv. vor dem Essen | Übelkeit, Prokinetikum | Ileus / Passagestörung |
Dimenhydrinat iv. | bis 3x 62,5mg iv. KI | Übelkeit | QTc-Verlängerung |
Ondansetron po. | bis 2x 8mg | Übelkeit | QTc-Verlängerung |
Lorazepam sl. | bis 4x 0,5-1mg | Angst, Panik | Paradoxe Benzo-Reaktion bekannt |
Midazolam sc. | bis 3x 2,5mg | Große Unruhe/Panik ohne Möglichkeit von Lorazepam po., Myoklonien | Paradoxe Benzo-Reaktion bekannt CAVE: Atemdepression |
Risperidon po. | 0,5mg zur Nacht | Delir, Nesteln | M. Parkinson |
Pipamperon po. | bis 3x 20mg Saft: bis 3x 5ml | Unruhe, Nesteln, Schlafanstoß | M. Parkinson |
Benperidol iv. | bis 3x 1mg | Delir, Halluzinationen | M. Parkinson Haloperidol nicht iv.! |
Quetiapin po. | bis 3x 25mg | Delir, Halluzinationen, Unruhe (Gabe bei M. Parkinson möglich) | |
Butylscopolamin sc. | bis 2x 60mg | Terminale Rasselatmung | Ileus, Glaukom |
Weiterführende Literatur und Links
Interessante Links (frei zug änglich)
- Konsensuspapier palliativmed. Aspekte in der Notfall- und Intensivmedizin (DGIIN, DGP uvm 2023)
- Leitlinie Palliativmedizin (AWMF 2020)
- Broschüren und Informationen (Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin)
Literatur
- Michels, G. et al. Palliativmedizinische Aspekte in der klinischen Akut- und Notfallmedizin sowie Intensivmedizin. Med. Klin. - Intensiv. Notfallmedizin 1–25 (2023)
- Schumann, C. & Wiege, S. Indikation, Einwilligung und Therapielimitierung in der Akutmedizin. Notf. Rettungsmedizin 25, 437–447 (2022).
- Eschbach, T. & Sanftl, P. SOP Symptomkontrolle beim palliativmedizinischen Notfall. Notarzt 38, 52–56 (2022).
- Rémi, C. et al. Subkutane Arzneimittelanwendung in der Palliativmedizin. Z. für Palliativmedizin 22, 255–264 (2021).
- DGP. Erweiterte S3-Leitlinie Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung. AWMF (2020).