1. Leitsymptome
  2. Reanimation und Allgemeines

Palliativtherapie im Notfall

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Erste Schritte

Zentrales Ziel in der Akutsituation:
Eruieren und Umsetzen des Pat.-Willens und Symptomkontrolle

  • Auch in Unkenntnis des Pat.-Willens: Schmerzen und Leiden möchte am Lebensende niemand.
  • Bei respiratorischer Insuffizienz und ungeklärter Situation (z.B. weil Zeit gebraucht wird, um mit Angehörigen zu sprechen / Kontaktnummern zu organisieren): Überbrückende nichtinvasive Beatmung oder HFNC erwägen

Tipps

  • Bei unklaren Situationen und schwierigen Entscheidungen:
    Rücksprache im Team, mit Vorgesetzten, Palliativmedizin!
  • Wer in der Notfallmedizin tätig ist, sollte vorab mit der lokalen Palliativmedizin (SAPV, Palliativstation etc.) kollegialen Kontakt herstellen. Es lohnt sich - und viele Palliativmediziner:innen teilen ihren großen Erfahrungsschatz oft gerne.
  • Keine Prognosen an Angehörige abgeben, wann jemand sterben wird - meistens liegt man doch falsch. Einzig die Einschätzung „es könnte bald geschehen“ kann hilfreich sein (falls z.B. Angehörige anreisen müssen/wollen).

Fokus Präklinik

Für akute Sterbephase vereinfachtes Konzept für subkutane Medikamentengabe im Rettungsdienst (Medikamentenwahl, Dosierung und Applikationsweg immer individuell anpassen!)

  • Schmerzen, Atemnot: Morphin 5mg sc.
  • Terminale Rasselatmung: Butylscopolamin 40mg sc.
  • Unruhe, Panik: Midazolam 2,5mg sc.

Palliativtherapie im Notfall

Eine Vielzahl der Menschen, die in Deutschland versterben, haben in den letzten Tagen, Wochen oder Monaten zuvor Kontakt mit einer Notaufnahme - daher besteht gerade hier eine große Verantwortung!

Es ist auch eine Aufgabe der Notfallmedizin, gebrechliche und schwerst kranke Menschen vor der „Mühle“ einer prolongierten stationären Behandlung zu bewahren.

„Palliativ“ ist nicht gleich „palliativ“. Patient:innen mit "palliativer" Chemotherapie oder Immuncheckpointinhibitoren können eine jahrelange Lebenserwartung haben und sind in einer völlig anderen Situation, als ein akut sterbender Mensch. Entsprechend gibt es eine große Bandbreite palliativer Szenarien. Ebenso bestehen sehr unterschiedliche Szenarien und (Krankheits)verläufe, die den Umgang mit und die Erwartung von Tod und Sterben beeinflussen.

Auch wenn keine akut palliative Situation besteht ist es wichtig (z.B. bei rezidivierenden, zunehmend häufigen Einweisungen bei Gebrechlichkeit und/oder chronischem Organversagen die Möglichkeit des Kontaktes mit der Patient:in und etwaigen Angehörigen zu nutzen und das Thema anzusprechen. So sollte die Wichtigkeit u.a. einer Patient:innenverfügung oder zumindest die Auseinandersetzung mit dem Thema betont werden (ggf. können weiterbehandelnde Kolleg:innen auch im Entlassbrief darauf hingewiesen werden).

Häufige "Szenarien" in der Notfallmedizin mit Palliativ-Patient:innen (Überschneidungen möglich):

  • Akute Sterbephase
  • Nicht akut sterbende Pat. - jedoch keine kurative Therapie gewünscht
  • Ambulant palliativmedizinisch versorgte Pat. mit Eskalation (z.B. Zunahme von Symptomen, Überforderung des Umfelds)
  • Andere Symptome / Beschwerden bei palliativmed. versorgten Patient:innen

Akute Sterbephase

Primär eruieren ob kurativer Therapieversuch gewünscht und potentiell zielführend (indiziert) ist. Falls nein: Fokus auf Vermeidung von Leiden und Schmerz.

  • Klare Kommunikation mit Angehörigen bezüglich Fokus der Maßnahmen (z.B.: „Unser Ziel ist nicht zu heilen, sondern die Vermeidung von Stress, Schmerzen und Luftnot.“). Klar die Worte „Sterben“ oder „Tod“ verwenden, keine Euphemismen („Wird bald einschlafen“ „Wird an einen besseren Ort gehen“).
    • Angehörige dürfen (wenn irgendwie logistisch möglich) nach eigenem Ermessen bei Pat. bleiben. Keine anderen Pat. im Zimmer - ggf. Verlegung in anderes Zimmer.
  • Frühzeitiger Beginn mit Opioid-Therapie (abschirmend, nimmt Schmerz, Atemnot, Stress) und weiterer Bedarfsmedikation (s. Medikation unten).
    • Regelmäßige Evaluation und rasche Titration der Medikation nach Bedarf
  • KEINE routinemäßge Sauerstoffgabe (bei Dyspnoe → lindernde Opioide) - Ausnahme: expliziter Patientenwunsch (auch dann eher Opioide anbieten)
  • KEINE routinemäßige Volumengabe: Im Sterbeprozess nimmt Durstgefühl ab, Volumengabe führt eher zu einem Lungenödem / terminaler „Rasselatmung“. Dies ist oft für Angehörige schwierig zu verstehen, unbedingt erklären.
    • Wichtig: Auf Mundpflege achten (z.B. in Flüssigkeit getränkte Schwämmchen)

Checkliste Medikamente akute Sterbephase

  • IMMER individuell an Pat., Symptome, Vormedikation anpassen
  • Bolusgabe Hydromorphon oder Morphin (bei Schock/Marmorierung hat sc.-Gabe potentiell einen deutlich verzögerten Wirkungseintritt)
    • Hydromorphon 0,4mg iv. oder 1mg sc.
      (bzw. 10-20% der bestehenden Dauerdosis)
    • Morphin 2mg iv. oder 5mg sc.
      (bzw. 10-20% der bestehenden Dauerdosis)
  • Dann Perfusor Hydromorphon oder Morphin
    (Dosierung für opioidnaive Pat., rasche Titration nach Bedarf)
    • Hydromorphon 4mg/50ml → Start mit 1ml/h (= 0,08mg/h)
      • Bolus bei Bedarf 2,5(-5)ml = 0,2(-0,4)mg bis zu 5x tgl.
    • Morphin 20mg/50ml → Start mit 1ml/h (=0,4mg/h)
      • Bolus bei Bedarf 2,5(-5)ml = 1(-2)mg bis zu 5x tgl.
  • Bei terminaler Rasselatmung: Butylscopolamin 40mg sc. bis zu 2-3x tgl.
  • Weitere Medikation nach individuellem Bedarf (siehe Medikamente in Palliativsituationen)

Keine kurative Therapie gewünscht

Nicht akut sterbende Patient:in - jedoch keine kurative Therapie gewünscht

Beispiel: Fortgeschritten demente Pat. mit Pneumonie; bereits die dritte stationäre Einweisung im aktuellen Jahr. Laut Angehörigen rapider „Abbau“ in den letzten Monaten.
Hier könnte - z.B. nach Einblick in die Pat.-Verfügung, Gespräch mit Angehörigen/Betreuer:innen Vorsorgebevollmächtigten auch in Bezug auf frühere Äußerungen des Pat. - auf eine kurative Therapie mit Antibiotika verzichtet werden.

  • Erwägen, den/die Pat. zurück in das häusliche pflegerische Umfeld zu verlegen, falls Symptomlast gering ist oder dort gut behandelt werden kann.
  • Falls stationäre Aufnahme: Klinische Verschlechterung antizipieren, ausreichende Bedarfsmedikation angeben
  • Wechsel in Szenario „Akute Sterbephase“ kann sehr rasch erfolgen

Bei großer Unsicherheit der Angehörigen (oder auch eigener Unsicherheit):
Ggf. klar umrissenen, zeitlich beschränkten konservativen Therapieversuch erwägen, z.B. 24-48h „konservative“ Therapie mit Volumengabe und Antibiotika, dann Re-Evaluation.

Ambulant-palliativ + Eskalation

Schmerz- / Angst- oder sonstige Eskalation von bereits (ambulant) palliativmedizinisch versorgten Patient:innen.

Durch die ambulante Palliativmedizin (SAPV) betreute Patient:innen: Meist schon ausführliche Medikationspläne, Bedarfs-/Dauermedikation mit Opioiden vorhanden, ebenso detaillierte Therapielimitierung (was wird gemacht, was nicht). Teils Einweisung bei ambulant nicht mehr möglicher Symptomkontrolle, teils aber auch bei Überforderung des häuslichen Umfeldes.

  • Wenn irgendwie möglich, direkte Rücksprache mit einweisenden SAPV-Kolleg:innen halten und Details erfragen.
  • Anpassung der Medikation an individuellen Plan
  • Besprechung zur veränderten Lage mit Pat. und Angehörigen 
  • Frühzeitig Kontakt zu stationärer Palliativmedizin: Beratung und Verlegung planen

Andere Erkrankungen / Symptome

Andere Erkrankungen bei palliativmedizinisch betreuten Patient:innen

Beispiel: Erysipel bei palliativ betreutem Pat. mit multipel metastasiertem Karzinom. 

  • Je nach Erkrankung konkrete Besprechung mit Pat./Angehörigen, welche Wünsche bestehen. Soll diese nicht mit der Grunderkrankung zusammenhängende Erkrankung behandelt werden oder nicht?
  • Wichtig: Nur weil jemand in palliativmedizinischer Behandlung ist, heißt das nicht, dass jegliche (andere) kurative Behandlung unterlassen werden soll!

Symptome durch Begleiterkrankungen bei palliativmedizinisch betreuten Pat.

Beispiel: Pleuraerguss bei bekanntem, nicht kurablem Bronchial-Ca, nun Dyspnoe. 

Hier könnte eine einfache Prozedur (Pleurapunktion) rasch Symptomlinderung bringen.

  • Besprechung mit Patient:in / Angehörigen (insb. Bevollmächtigten)
  • Klare Festlegung, welches Therapieziel (z.B. Linderung der Luftnot) besteht
  • Unbedingt vorab im Rahmen der Aufklärung besprechen, was bei Komplikationen zu geschehen hat. Soll z.B. soll bei iatrogenem Pneumothorax / thorakaler Blutung weiter interveniert werden? Hierdurch kann Teufelskreis aus „wir haben die Komplikation verursacht“ und daraus folgenden, vom Pat. eigentlich nicht gewünschten maximalinvasiven Tätigkeiten (Intubation, Reanimation, OP) vorab verhindert werden!

Opioide

Umrechnung Opioide je nach Dauer-Therapie und Perfusoren. Mehr Details s. Medikation in Palliativsituationen

Opioide Umrechnung + angepasste Perfusoren (Morphin, Hydromorphon)

Opioid-Umrechnungstabelle

jeweils Tagesdosis (kumulativ) bzw. Dosis pro Stunde (Pflaster/TTS)

Morphin iv.

10mg

20mg

40mg

60mg

100mg

200mg

Morphin po.

30mg

60mg

120mg

180mg

300mg

600mg

Oxycodon po.

10mg

20mg

60mg

100mg

150mg

300mg

Tapentadol po.

100mg

-

-

-

500mg

-

Tilidin po.

300mg

600mg

-

-

-

-

Buprenorphin TTS

5-20µg/h

35µg/h

70µg/h

105µg/h

-

-

Fentanyl TTS

12µg/h

25µg/h

50µg/h

75µg/h

100µg/h

200µg/h

Hydromorphon po.

4mg

8mg

16mg

24mg

40mg

80mg

Hydromorphon iv.

2mg

4mg

8mg

12mg

20mg

40mg

Startdosis 
Opioidnaiv

Perfusor: entweder Hydromorphon oder Morphin (nicht parallel!)

Hydromorphon
 Perfusor iv.

Bolus bei Bedarf
(max 5x/24h)

0,08mg/h

4mg/50ml 
mit 1ml/h

0,16mg/h

4mg/50ml 
mit 2ml/h

0,32mg/h

8mg/50ml 
mit 2ml/h

0,48mg/h

12mg/50ml 
mit 2ml/h

0,8mg/h

20mg/50ml 
mit 2ml/h

1,6mg/h

40mg/50ml 
mit 2ml/h

Bolus 0,2mg
(2,5ml)
Bolus 0,4mg
(5ml)
Bolus 0,8mg
(5ml)
Bolus 1,2mg
(5ml)
Bolus 2mg
(5ml)
Bolus 4mg
(5ml)

Morphin 
Perfusor iv.
(Cave bei Niereninsuff.)

Bolus bei Bedarf
(max. 5x/24h)

0,4mg/h

20mg/50ml 
mit 1ml/h

0,8mg/h

20mg/50ml 
mit 2ml/h

1,6mg/h

40mg/50ml 
mit 2ml/h

2,4mg/h

60mg/50ml 
mit 2ml/h

4mg/h

100mg/50ml 
mit 2ml/h

8mg/h

200mg/50ml 
mit 2ml/h

Bolus 1mg
(2,5ml)

Bolus 2mg
(5ml)

Bolus 4mg
(5ml)

Bolus 6mg
(5ml)

Bolus 10mg
(5ml)

Bolus 20mg
(5ml)

Morphin Perfusor

Morphin-Perfusor

Dosis

Laufrate bei
10mg/50ml
(0,2mg/ml)

Laufrate bei
20mg/50ml
(0,4mg/ml)

Laufrate bei
50mg/50ml
(1mg/ml)

Laufrate
bei
200mg/50ml
(4mg/ml)

Äquivalenzdosis
Hydromorphon

0,4mg/h

Startdosis
Opioidnaiv

2ml/h

1ml/h

0,4ml/h

0,08mg/h

0,8mg/h

4ml/h

2ml/h

0,16mg/h

1mg/h

5ml/h

2,5ml/h

1ml/h

0,24mg/h

1,2mg/h

6ml/h

3ml/h

1,2ml/h

0,28mg/h

1,6mg/h

8ml/h

4ml/h

1,6ml/h

0,32mg/h

2mg/h

10ml/h

5ml/h

2ml/h

0,4mg/h

2,4mg/h

12ml/h

6ml/h

2,4ml/h

0,48mg/h

2,8mg/h

14ml/h

7ml/h

2,8ml/h

0,56mg/h

3mg/h

15ml/h

7,5ml/h

3ml/h

0,6mg/h

3,2mg/h

16ml/h

8ml/h

3,2ml/h

0,64mg/h

3,6mg/h

18ml/h

9ml/h

3,6ml/h

0,72mg/h

4mg/h

20ml/h

10ml/h

4ml/h

1ml/h

0,8mg/h

6mg/h

30ml/h

15ml/h

6ml/h

1,5ml/h

1,2mg/h

8mg/h

40ml/h

20ml/h

8ml/h

2ml/h

1,6mg/h

10mg/h

50ml/h

25ml/h

10ml/h

2,5ml/h

2mg/h

Hydromorphon Perfusor

Hydromorphon-Perfusor

Dosis

Laufrate bei
4mg/50ml
(0,08mg/ml)

Laufrate bei
10mg/50ml
(0,2mg/ml)

Laufrate bei
40mg/50ml
(0,8mg/ml)

Äquivalenzdosis
Morphin iv.

0,08mg/h

Startdosis Opioidnaiv

1ml/h

0,4ml/h

0,4mg/h

0,16mg/h

2ml/h

0,8mg/h

0,24mg/h

2,5ml/h

1ml/h

1mg/h

0,28mg/h

3ml/h

1,2mg/h

0,32mg/h

4ml/h

1,6mg/h

0,4mg/h

5ml/h

2ml/h

2mg/h

0,48mg/h

6ml/h

2,4mg/h

0,56mg/h

7ml/h

2,8mg/h

0,6mg/h

7,5ml/h

3ml/h

3mg/h

0,64mg/h

8ml/h

3,2mg/h

0,72mg/h

9ml/h

3,6mg/h

0,8mg/h

10ml/h

4ml/h

1ml/h

4mg/h

1,2mg/h

15ml/h

6ml/h

1,5ml/h

6mg/h

1,6mg/h

20ml/h

8ml/h

2ml/h

8mg/h

2mg/h

25ml/h

10ml/h

2,5ml/h

10mg/h

Bedarfsmedikamente

Mehr Details s. Medikation in Palliativsituationen

Bedarfsmedikamente in Palliativsituationen

Auswahl von Medikamenten nach vorherrschender Symptomatik.
Immer individuell anpassen!

Dosis pro 24h

Indikation

Kontraindikationen / Hinweis
(Auswahl)

Morphin
iv./sc.
bis 5x 2mg iv.
oder
bis 5x 5mg sc.

Frühzeitig auf Perfusor wechseln
Atemnot, Schmerz
(alternativ zu Hydromorphon)

Bei bestehender Opioidtherapie:
Ca. 10-20% der Tagesdosis
als Bolus
(Applikationsform umrechnen)

sc. bei Schock deutl. später / schlechter wirksam

Hydromorphon
iv./sc.
bis 5x 0,4mg iv.
oder
bis 5x 1mg sc.

Frühzeitig auf Perfusor wechseln

Atemnot, Schmerz
(alternativ zu Morphin)

Ondansetron
po.

bis 2x 8mg po.

Übelkeit

QTc-Verlängerung

Dimenhydrinat
iv.

bis 3x 62,5mg iv. KI

Übelkeit

QTc-Verlängerung

MCP
po./iv.

bis 3x 10mg po./iv. vor dem Essen

Prokinetikum
(ggf. bei Übelkeit falls andere Medis kontraindiziert)

Ileus / Passagestörung

Lorazepam
sl.

bis 4x 0,5-1mg

Angst, Panik

Paradoxe Benzo-Reaktion bekannt

Midazolam
sc.

bis 3x 2,5mg

Große Unruhe / Panik ohne Möglichkeit von Lorazepam po., Myoklonien

Paradoxe Benzo-Reaktion bekannt

CAVE: Atemdepression

Risperidon
po.

0,5mg zur Nacht

(+0,5er-Schritte bis max. 1mg 1-0-0-1)

Delir, Nesteln

M. Parkinson

Pipamperon
po.
oder Saft

bis 3x 20mg

Saft: bis 3x 5ml
(1ml = 4mg)

Unruhe, Nesteln, Schlafanstoß

M. Parkinson

Benperidol
iv.

oder

Haloperidol
sc.

bis 3x 1mg

Delir, Halluzinationen

M. Parkinson

Haloperidol nicht iv.!

Quetiapin
po.

bis 3x 25mg

Delir, Halluzinationen, Unruhe

(Gabe bei M. Parkinson möglich)

Butylscopolamin
sc.
bis 2x 60mgTerminale RasselatmungIleus, Glaukom

Interessante Links (frei zugänglich)
Literatur
  • Böhm, L., Willms, A. & Diehl-Wiesenecker, E. SOP Versorgung am Lebensende in der Notaufnahme. Notaufnahme up2date 06, 340–344 (2024).
  • Michels, G. et al. Palliativmedizinische Aspekte in der klinischen Akut- und Notfallmedizin sowie Intensivmedizin. Med. Klin. - Intensiv. Notfallmedizin 1–25 (2023)
  • Schumann, C. & Wiege, S. Indikation, Einwilligung und Therapielimitierung in der Akutmedizin. Notf. Rettungsmedizin 25, 437–447 (2022).
  • Eschbach, T. & Sanftl, P. SOP Symptomkontrolle beim palliativmedizinischen Notfall. Notarzt 38, 52–56 (2022).
  • Rémi, C. et al. Subkutane Arzneimittelanwendung in der Palliativmedizin. Z. für Palliativmedizin 22, 255–264 (2021).
  • Nehls, W. et al. Therapie von PatientInnen mit COVID-19 - Handlungsempfehlungen aus palliativmedizinischer Perspektive. Pneumologie 74, 652–659 (2020).
  • DGP. Erweiterte S3-Leitlinie Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung. AWMF (2020).

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