Palliativtherapie im Notfall

Palliativtherapie im Notfall

Eine Vielzahl der Menschen, die in Deutschland versterben, haben in den letzten Tagen, Wochen oder Monaten zuvor Kontakt mit einer Notaufnahme - daher besteht gerade hier eine große Verantwortung!

Es ist auch eine Aufgabe der Notfallmedizin, gebrechliche und schwerst kranke Menschen vor der „Mühle“ einer prolongierten stationären Behandlung zu bewahren.

„Palliativ“ ist nicht gleich „palliativ“. Patient:innen mit "palliativer" Chemotherapie oder Immuncheckpointinhibitoren können eine jahrelange Lebenserwartung haben und sind in einer völlig anderen Situation, als ein akut sterbender Mensch. Entsprechend gibt es eine große Bandbreite palliativer Szenarien. Ebenso bestehen sehr unterschiedliche Szenarien und (Krankheits)verläufe, die den Umgang mit und die Erwartung von Tod und Sterben beeinflussen.

Auch wenn keine akut palliative Situation besteht ist es wichtig (z.B. bei rezidivierenden, zunehmend häufigen Einweisungen bei Gebrechlichkeit und/oder chronischem Organversagen die Möglichkeit des Kontaktes mit der Patient:in und etwaigen Angehörigen zu nutzen und das Thema anzusprechen. So sollte die Wichtigkeit u.a. einer Patient:innenverfügung oder zumindest die Auseinandersetzung mit dem Thema betont werden (ggf. können weiterbehandelnde Kolleg:innen auch im Entlassbrief darauf hingewiesen werden).

Häufige "Szenarien" in der Notfallmedizin mit Palliativ-Patient:innen (Überschneidungen möglich):

• Akute Sterbephase
• Nicht akut sterbende Pat. - jedoch keine kurative Therapie gewünscht
• Ambulant palliativmedizinisch versorgte Pat. mit Eskalation (z.B. Zunahme von Symptomen, Überforderung des Umfelds)
• Andere Symptome / Beschwerden bei palliativmed. versorgten Patient:innen

Akute Sterbephase

Primär eruieren ob kurativer Therapieversuch gewünscht und potentiell zielführend (indiziert) ist. Falls nein: Fokus auf Vermeidung von Leiden und Schmerz.

• Klare Kommunikation mit Angehörigen bezüglich Fokus der Maßnahmen (z.B.: „Unser Ziel ist nicht zu heilen, sondern die Vermeidung von Stress, Schmerzen und Luftnot.“). Klar die Worte „Sterben“ oder „Tod“ verwenden, keine Euphemismen („Wird bald einschlafen“ „Wird an einen besseren Ort gehen“).
  • Angehörige dürfen (wenn irgendwie logistisch möglich) nach eigenem Ermessen bei Pat. bleiben. Keine anderen Pat. im Zimmer - ggf. Verlegung in anderes Zimmer.

• Frühzeitiger Beginn mit Opioid-Therapie (abschirmend, nimmt Schmerz, Atemnot, Stress) und weiterer Bedarfsmedikation (s. Medikation unten).
  • Regelmäßige Evaluation und rasche Titration der Medikation nach Bedarf

• KEINE routinemäßge Sauerstoffgabe (bei Dyspnoe → lindernde Opioide) - Ausnahme: expliziter Patientenwunsch (auch dann eher Opioide anbieten)
• KEINE routinemäßige Volumengabe: Im Sterbeprozess nimmt Durstgefühl ab, Volumengabe führt eher zu einem Lungenödem / terminaler „Rasselatmung“. Dies ist oft für Angehörige schwierig zu verstehen, unbedingt erklären.
  • Wichtig: Auf Mundpflege achten (z.B. in Flüssigkeit getränkte Schwämmchen)

Checkliste Medikamente akute Sterbephase

• IMMER individuell an Pat., Symptome, Vormedikation anpassen
• Bolusgabe Hydromorphon oder Morphin (bei Schock/Marmorierung hat sc.-Gabe potentiell einen deutlich verzögerten Wirkungseintritt)
  • Hydromorphon 0,4mg iv. oder 1mg sc.
    (bzw. 10-20% der bestehenden Dauerdosis)
  • Morphin 2mg iv. oder 5mg sc.
    (bzw. 10-20% der bestehenden Dauerdosis)
• Dann Perfusor Hydromorphon oder Morphin
  (Dosierung für opioidnaive Pat., rasche Titration nach Bedarf)
  • Hydromorphon 4mg/50ml → Start mit 1ml/h (= 0,08mg/h)
    • Bolus bei Bedarf 2,5(-5)ml = 0,2(-0,4)mg bis zu 5x tgl.
  • Morphin 20mg/50ml → Start mit 1ml/h (=0,4mg/h)
    • Bolus bei Bedarf 2,5(-5)ml = 1(-2)mg bis zu 5x tgl.
• Bei terminaler Rasselatmung: Butylscopolamin 40mg sc. bis zu 2-3x tgl.
• Weitere Medikation nach individuellem Bedarf (siehe Medikamente in Palliativsituationen)

Keine kurative Therapie gewünscht

Nicht akut sterbende Patient:in - jedoch keine kurative Therapie gewünscht

Beispiel: Fortgeschritten demente Pat. mit Pneumonie; bereits die dritte stationäre Einweisung im aktuellen Jahr. Laut Angehörigen rapider „Abbau“ in den letzten Monaten.
Hier könnte - z.B. nach Einblick in die Pat.-Verfügung, Gespräch mit Angehörigen/Betreuer:innen Vorsorgebevollmächtigten auch in Bezug auf frühere Äußerungen des Pat. - auf eine kurative Therapie mit Antibiotika verzichtet werden.

• Erwägen, den/die Pat. zurück in das häusliche pflegerische Umfeld zu verlegen, falls Symptomlast gering ist oder dort gut behandelt werden kann.
• Falls stationäre Aufnahme: Klinische Verschlechterung antizipieren, ausreichende Bedarfsmedikation (s. Medikation bei Palliativpatienten) angeben
• Wechsel in Szenario „Akute Sterbephase“ kann sehr rasch erfolgen

Bei großer Unsicherheit der Angehörigen (oder auch eigener Unsicherheit):
Ggf. klar umrissenen, zeitlich beschränkten konservativen Therapieversuch erwägen, z.B. 24-48h „konservative“ Therapie mit Volumengabe und Antibiotika, dann Re-Evaluation.

Ambulant-palliativ + Eskalation

Schmerz- / Angst- oder sonstige Eskalation von bereits (ambulant) palliativmedizinisch versorgten Patient:innen.

Durch die ambulante Palliativmedizin (SAPV) betreute Patient:innen: Meist schon ausführliche Medikationspläne, Bedarfs-/Dauermedikation mit Opioiden vorhanden, ebenso detaillierte Therapielimitierung (was wird gemacht, was nicht). Teils Einweisung bei ambulant nicht mehr möglicher Symptomkontrolle, teils aber auch bei Überforderung des häuslichen Umfeldes.

• Wenn irgendwie möglich, direkte Rücksprache mit einweisenden SAPV-Kolleg:innen halten und Details erfragen.
• Anpassung der Medikation an individuellen Plan
• Besprechung zur veränderten Lage mit Pat. und Angehörigen 
• Frühzeitig Kontakt zu stationärer Palliativmedizin: Beratung und Verlegung planen

Andere Erkrankungen / Symptome

Andere Erkrankungen bei palliativmedizinisch betreuten Patient:innen

Beispiel: Erysipel bei palliativ betreutem Pat. mit multipel metastasiertem Karzinom. 

• Je nach Erkrankung konkrete Besprechung mit Pat./Angehörigen, welche Wünsche bestehen. Soll diese nicht mit der Grunderkrankung zusammenhängende Erkrankung behandelt werden oder nicht?
• Wichtig: Nur weil jemand in palliativmedizinischer Behandlung ist, heißt das nicht, dass jegliche (andere) kurative Behandlung unterlassen werden soll!

Symptome durch Begleiterkrankungen bei palliativmedizinisch betreuten Pat.

Beispiel: Pleuraerguss bei bekanntem, nicht kurablem Bronchial-Ca, nun Dyspnoe. 

Hier könnte eine einfache Prozedur (Pleurapunktion) rasch Symptomlinderung bringen.

• Besprechung mit Patient:in / Angehörigen (insb. Bevollmächtigten)
• Klare Festlegung, welches Therapieziel (z.B. Linderung der Luftnot) besteht
• Unbedingt vorab im Rahmen der Aufklärung besprechen, was bei Komplikationen zu geschehen hat. Soll z.B. soll bei iatrogenem Pneumothorax / thorakaler Blutung weiter interveniert werden? Hierdurch kann Teufelskreis aus „wir haben die Komplikation verursacht“ und daraus folgenden, vom Pat. eigentlich nicht gewünschten maximalinvasiven Tätigkeiten (Intubation, Reanimation, OP) vorab verhindert werden!

Opioide

Umrechnung Opioide je nach Dauer-Therapie und Perfusoren. Mehr Details s. Medikation in Palliativsituationen

Bedarfsmedikamente

Mehr Details s. Medikation in Palliativsituationen

Weiterführende Literatur und Links