Spezielle Wunden

Wundversorgung

Details siehe allgemeine Wundversorgung.

Penetrierende Verletzung

Penetrierende Verletzungen entstehen nach spitzer Gewalteinwirkung, z.B. nach Schuss- oder Stichverletzungen oder Unfällen (Zaunpfahl etc.). Insgesamt sind insb. Schussverletzungen in Deutschland selten, die äusserlich oft unscheinbaren Verletzungen werden daher initial oft im Ausmaß unterschätzt. Insb. penetrierende Verletzungen von Hals, Thorax oder Abdomen: Häufig schwere Weichteilverletzung!

CAVE: An potentielle Gefahr durch aggressive Verletzte:n denken!

Bei massiver Blutung kann zur ersten Stabilisierung die Nutzung von Hämostyptika sinnvoll sein. Beim „Packing“ wird die (z.B. mit Chitosan bedeckte) Binde tief in die Wunde „gestopft“ und diese damit möglichst fest austamponiert. Danach wird diese Binde mit einem Druckverband von außen fixiert.

Stichverletzung

Verletzung abhängig von der Beschaffenheit der Waffe. Verschiebungen der Gewebe schichten entlang des Stichkanals (Kulissenphänomen) - Abschätzung durch Inspektion (oder Sondierung) oft nicht möglich. Bei bekannter Klingenlänge kann oft eine grobe Einschätzung erfolgen. (CAVE: durch „Nachdrücken“ kann die Klinge jedoch einige cm tiefer eindringen).

Achtung: Signifikante intraabdominelle Verletzung kann auch durch CT nicht definitiv ausgeschlossen werden - daher Beobachtung und serielle klinische Untersuchung!

Checkliste Stichverletzung

• Allgemeines Management nach cABCDE
• Keine Sondierung von Wunden in der Notaufnahme! (Verletzung, Keimverschleppung)
• Fremdkörper belassen und ggf. fixieren - notfallmäßige Entfernung in der Notaufnahme nur, wenn zur Behebung einer anderen letalen Bedrohung notwendig (sonst im OP)
• Suche nach übersehenen Stichen (kompletten Körper absuchen)
• Großzügige CT-Diagnostik bei V.a. Gefäß/Nervenschaden oder Stichen in Hals, Thorax oder Abdomen

Schussverletzung

Besonderheiten von Schussverletzungen:

• Äußere Verletzungen oft nur minimal: Immer kompletten, entkleideten Körper (inkl. Achseln, Genitalbereich und behaarter Schädel) nach Ein-/ Austrittswunden absuchen.
• Pneumothorax/Perikarderguss nach thorakaler Verletzung häufig - bedenken!
• Abdominelle Verletzungen haben eine hohe Letalität - größzügige Indikationsstellung zur explorativen Laparotomie!
• Schussverletzungen sind meist kontaminiert, immer antibiotische Prophylaxe und ggf. Débridement

Verletzungsausmaß ist abhängig von verschiedenen Faktoren der Wundballistik.

Checkliste Schussverletzung

• Allgemeine Versorgung nach cABCDE
  • bei schwerer Blutung:
    • Extremitäten: Tourniquet anlegen
    • Körperstamm etc.: Stabilisierung mit Hämostyptika

• Erstbeurteilung der Wunde
  • Ein- und Austrittsöffnung
    • Wundkanal ist oft nicht gerade (Projektil durch Gewebe abgelenkt)
    • Einschussöffnung ist meist kleiner als die Ausschussöffnung
    • Wundränder der Ausschussöffnung i.d.R. nicht adaptierbar
  • Länge des Schusskanals bei vorliegendem Ein- und Ausschuss
    • Welche Strukturen/Organe könnten potentiell betroffen sein?
  • Permanente Wundhöhle im Schusskanal?
  • Welche möglichen inneren Verletzungen können aufgrund der Geschossenergie und -form entstehen?

• Antibiotische Prophylaxe, z.B. Ampicillin/Sulbactam 3g/8h iv.
• Großzügig CT-Diagnostik zur Suche unerkannter Verletzungen und ggf. Fragmente im Körper (insb. bei Beteiligung von Hals, Thorax oder Abdomen)

Blast Injury

Explosionsverletzungen entstehen durch die schlagartige Freisetzung einer großen Menge von Energie (z.B. Explosion von Sprengkörpern). Dabei wirken verschiedenste Kräfte auf den Körper, die eine Vielzahl von Verletzungsmustern erzeugen können.

Die Folgen einer Explosionsverletzung kann man in primäre, sekundäre, tertiäre und quartäre Verletzungen einteilen:

• Primärer Schaden: Direkt durch Druckwelle
• Sekundär: Fragmente/Projektile
• Tertiär: Aufprall gegen Boden/Gegenstände nach Wegschleudern durch Druckwelle
• Quartär: Einsturz von Gebäuden, Verbrennungen/Kontamination

Durch die teils erst verzögert auftretenden Schäden (z.B. ARDS, Darmischämie) sollten Patient:innen nach relevantem Explosionstrauma immer für mindestens 48h überwacht werden. Bei offenen Verletzungen sollte ein großzügiges Débridement und eine prophylaktische Antibiose erfolgen, da Explosionverletzungen immer als kontaminiert betrachtet werden müssen.

Bisswunde

Bisswunden durch Menschen oder Tiere: Deutlich erhöhte Infektionsgefahr. Die Größe des Tieres korreliert mit dem Verletzungsausmaß, die Tierart eher mit der Infektionswahrscheinlichkeit (insb. Katzen: erhöhtes Infektionsrisiko).

Meist liegt eine Kombination aus Perforations- und Riss-Quetschwunde vor (Katzen: eher Perforation, Hunde eher Quetschwunde).

Wundversorgung meist offen; Sonderfall Gesicht (Abwägen plastisches Ergebnis vs. Infektionsgefahr).
Indirekte Bissverletzung (Faustschlag gegen Zähne) oft unerkannt - Verletzung Strecksehne mit septischer Arthritis möglich!

Einteilung:

• Grad I: Oberflächliche Läsion, Riss-/Kratzwunde, Quetschwunde, Bisskanal
• Grad II: Hautverletzung bis hin zur Faszie/Muskulatur
• Grad III: Ausgedehnter Weichteildefekt bis hin zu Gewebsnekrose

Risikofaktoren: Erhöhtes Infektionsrisiko bei Bisswunden:

• Immunsuppression
• Komplizierte Wunde
  • Punktuelle Wunde
  • Schlecht durchblutete Körperregion
  • Gelenk- oder Knochenbeteiligung
  • Ausgedehnte Weichteilquetschung
  • Hand, Fuß, Genital, Gesicht
  • Alter >50 J.
• Katzenbiss
• Menschenbiss

Checkliste Bissverletzung

• Eingehende Wundinspektion nach Lokalanästhesie
• Röntgen bzgl. knöcherner Begleitverletzungen, Ausschluss Fremdkörper im Weichteilgewebe (z.B. abgebrochene Zähne/Zahnfragmente)

• Außerhalb des Gesichts:
  • Großzügige Spülung (z.B. Vollelektrolytlösung)
  • Débridement von nekrotischem, zerstörtem Gewebe und ggf. Resektion der Wundränder
  • Primärer oder sekundärer Wundverschluss je nach Infektrisiko (erhöhtes Risiko = kein primärer Wundverschluss!)

• Bisswunden im Gesicht:
  • Keine Resektion der Wundränder oder Débridement
  • Ausgiebige Spülung und Reinigung der Wunde
  • Entfernung aller Fremdkörper aus der Wunde
  • Lockere Adaptation der Wundränder durch Naht
  • Engmaschige Wundkontrollen (ggf. stationäre Aufnahme)
  • Rücksprache plastische Chirurgie (bzw. HNO/MKG), insb. bei Lippen-/ Lidverletzungen bzw. Verletzung von Ohren/Nase bzgl. weiterer Versorgung

• Tiefere Verletzungen (ab Grad II) insb. Hände oder Risikofaktoren
  • ggf. antibiotische Prophylaxe z.B. Amoxicillin/Clavulansäure 875/125mg/8h po. (3-5d)
  • engmaschige ambulante Verlaufskontrolle (anfangs täglich)

• Infizierte Wunde: Umgehende chirurgische Vorstellung, stationäre Aufnahme
  • Antibiose: Ampicillin/Sulbactam 3g iv.;
  • Sepsis/Hohlhandphlegmone: Piperacillin/Tazobactam 4,5g iv. siehe Antibiotika
  • Hohlhandphlegmone (semiflektierte Finger, symmetrische Fingerschwellung, Berührungsempfindlichkeit, starker Schmerz entlang Beugesehne bei passiver Extension): umgehende chirurgische Wundrevision!

Tollwut-Prophylaxe

Bei jedem Tierbiss muss auch an Tollwut gedacht werden! Risiko abhängig von beißendem Tier. Deutschland formal tollwutfrei, jedoch importierte Fälle möglich (Urlaub, illegale Tierimporte).

• Symptomfreie Tiere/tollwutfreies Gebiet → keine Gefahr
• Tiere unbekannter Herkunft bzw. in/aus nicht-tollwutfreiem Gebiet → Postexpositionelle Prophylaxe beim Gebissenen
• Symptomatisches Tier → immer Prophylaxe
• Kontakt mit Fledermaus (Schleimhautkontakt, Kratzer, Biss) → immer Prophylaxe

Vorgehen Tollwut-Prophylaxe

Weiterführende Literatur und Links