Notfallguru - Sepsis

Killer

Sepsis selbst ist ein Killer, besonders gefährdet sind:

Immunsupprimierte Patient:innen
Z.n. (funktionelle) Splenektomie
Schwer vorerkrankte / ältere Pat.

Red Flags

Tachypnoe
Vigilanzminderung
(beginnende) Marmorierung
Schockzeichen (z.B. Laktaterhöhung, Tachykardie, Hypotonie)

Erste Schritte

iv.-Breitbandantibiose (möglichst schnell, innerhalb von 60 min.) z.B. Piperacillin/Tazobactam 4,5g iv. (+/- Ciprofloxacin 400mg iv.) s. Antibiotika
Fokussuche (z.B. Akronym “LUCCAASS” s. unten)
- Sanierung (chirurgisch bzw. einliegende Katheter entfernen) schnellstmöglich
Volumen: 20-30ml/kg VEL in den ersten 3h (falls Pat. schockig/hypoperfundiert)
Frühzeitig Noradrenalin beginnen s. Perfusoren
Kulturgewinnung (Blutkulturen, Urin etc.), solange Antibiose dadurch nicht verzögert wird
DK-Anlage, Urin-Output stündlich dokumentieren

Tipps

Die Prognose der Sepsis wird mit jeder Stunde ohne Therapie schlechter!
Besonders gefährdet: Immunsupprimierte Patient:innen insb. in Neutropenie nach Chemotherapie, Z.n. Splenektomie ("OPSI"). Hier gilt bereits geringes Fieber/ subfebrile Temperaturen oder reduzierter Allgemeinzustand potentielles Sepsis-Symptom!
Sepsis in Kurzform: „Hit hard and early!“ → Blutkulturen & Antibiose + Kreislaufstabilisierung + Fokussuche
Marmorierung ("Mottling") fällt meist zuerst an den Knien auf.

Septischer Schock = MAP < 65mmHg + Laktat >2 mmol/l trotz Volumen

SIRS

Bei ≥ 2 SIRS Kriterien immer aktiv an Sepsis denken

AF >20/min. (oder paCO₂ <34mmHg in art. BGA)
Temp. >38°C oder <36°C
HF >90/min.
Leukozyten >12.000/µl (oder >10% unreife Neutrophile im Diff.-BB)

qSOFA

(Alternatives Screening-Tool)
Bei V.a. Infekt + 2 qSOFA-Kriterien immer aktiv an Sepsis denken

AF ≥22/min.
GCS <15 (verändertes Bewusstsein/reduzierte Vigilanz)
Blutdruck (systolisch) ≤100mmHg

Checkliste Sepsisfokus "LUCCAASS"

(möglicher) Fokus	Diagnostik
Lung Pneumonie Pleuraempyem	→ Thorax-Sono, Thorax-Röntgen (ggf. CT)
Urine Harnwegsinfekt Pyelonephritis Infekt von einliegendem Katheter	Flanken(klopf)schmerz? Unterbauchschmerz? → Urinstatus
Cardiac Endokarditis	Extremitäten: septische Embolien/ Einblutungen? → Echo: Klappen mit Vegetation/ unerwarteten Insuffizienzen? (kein Ausschluss transthorakal möglich!)
Central nervous system Meningitis Enzephalitis	Meningismus? → Lumbalpunktion
Abdomen Cholezystitis Appendizitis Abszess Hohlorganperforation	Kürzliche abdominelle OP? Peritonismus? Druck-/Loslassschmerz? → Sono / CT
Arthritis septische Arthritis Infekt von implantierter Gelenkprothese	Z.n. OP mit Gelenkbeteiligung? → Fokussierte Gelenkuntersuchung
Spine Spondylodiszitis Spinaler Abszess	Rückenschmerz, kürzliche Injektion? → ggf. CT/MRT Wirbelsäule
Skin Erysipel Abszess einliegender Gefäßkatheter/Port Wunden	→ Haut inkl. Extremitäten, Urogenitalregion, Hautfalten, Einstichstellen untersuchen
Erwäge auch Hals- und Ohreninfekte, Zahninfektionen und -OPs sowie einliegende Fremdkörper (z.B. Tampons), v.a. bei Patient:innen, die sich nicht äußern können.

(möglicher) Fokus

Diagnostik

Lung

Pneumonie
Pleuraempyem

→ Thorax-Sono, Thorax-Röntgen (ggf. CT)

Urine

Harnwegsinfekt
Pyelonephritis
Infekt von einliegendem Katheter

Flanken(klopf)schmerz? Unterbauchschmerz?
→ Urinstatus

Cardiac

Endokarditis

Extremitäten: septische Embolien/ Einblutungen?

→ Echo: Klappen mit Vegetation/ unerwarteten Insuffizienzen?
(kein Ausschluss transthorakal möglich!)

Central nervous system

Meningitis
Enzephalitis

Meningismus? → Lumbalpunktion

Abdomen

Cholezystitis
Appendizitis
Abszess
Hohlorganperforation

Kürzliche abdominelle OP?
Peritonismus?
Druck-/Loslassschmerz?

→ Sono / CT

Arthritis

septische Arthritis
Infekt von implantierter Gelenkprothese

Z.n. OP mit Gelenkbeteiligung?

→ Fokussierte Gelenkuntersuchung

Spine

Spondylodiszitis
Spinaler Abszess

Rückenschmerz, kürzliche Injektion?

→ ggf. CT/MRT Wirbelsäule

Skin

Erysipel
Abszess
einliegender Gefäßkatheter/Port
Wunden

→ Haut inkl. Extremitäten, Urogenitalregion,
Hautfalten, Einstichstellen untersuchen

Erwäge auch Hals- und Ohreninfekte, Zahninfektionen und -OPs sowie einliegende Fremdkörper (z.B. Tampons), v.a. bei Patient:innen, die sich nicht äußern können.

Antibiotika-Tabelle

iv Antibiotika

Dosierungsangaben pro 24h.
Beispiel: Meropenem 1g/8h = 1g Meropenem alle 8 Stunden = 3 mal täglich

Indikation	First Line	Alternative	Kommentar
Pneumonie	CAP = Ambulant erworben HAP = im Krankenhaus erworben Schwer = z.B. Sepsis, resp. Insuffizienz, Beatmung, CRB65 >2 Punkte
CAP	Ampicillin/Sulbactam 3g/8h plus Azithromycin 500mg/24h (3 Tage)	Moxifloxacin 400mg/24h	Alternativ zu Azithromycin: Clarithromycin 500mg/12h (3 Tage)
CAP (schwer)	Piperacillin/Tazobactam 4,5g/6h plus Azithromycin 500mg/24h (3 Tage)	Ceftriaxon 2g /24h (bei bek. Pseudomonas-Besiedelung / strukt. Lungenerkrankung: Meropenem 1g /8h)
HAP ohne Risikofaktoren	Ampicillin/Sulbactam 3g/8h	Ceftriaxon 2g /24h
HAP (schwer / Sepsis / MRE)	Piperacillin/ Tazobactam 4,5g/8h	Meropenem 1g/8h
Pneumocystis-Pneumonie (PCJ)	Cotrimoxazol 40mg/kg/8h		zusätzlich Prednisolon 40mg/12h bei HIV oder Hypoxie
Pyelonephritis / Urosepsis	Ceftriaxon 2g/24h (bei Sepsis 2g/12h an Tag 1 erwägen)	Piperacillin/ Tazobactam 4,5g/8h	Falls rez. Infekt: Bakteriologische Vorbefunde sichten und Antibiose anpassen!
Cholezystitis / Cholangitis / perf. Appendizitis / perf. Divertikulitis	Ceftriaxon 2g/24h plus Metronidazol 500mg/8h	Levofloxacin 500mg/12h plus Metronidazol 500mg/8h
Peritonitis z.B. perf./kompl. Cholezystitis, Cholangiosepsis	Piperacillin/ Tazobactam 4,5g/8h	Meropenem 1g/8h
Spontan bakterielle Peritonitis ohne Sepsis	Ceftriaxon 2g/24h	Levofloxacin 500mg/12h	Instabil / Sepsis-Zeichen: Therapie wie "Peritonitis"
Erysipel	Penicillin G 10MioIE/8h	Clindamycin 600mg/8h
Abszess / Weichteilinfekt / Gelenksinfektion	Cefazolin 2g/8h (ggf. nach 24h auf 1g/8h reduzieren)	Clindamycin 600mg /8h oder Ampicillin/ Sulbactam 3g/8h
Infizierte Wunde ohne Sepsiszeichen	Ampicillin/Sulbactam 3g/8h	Cefuroxim 1,5g/8h plus Metronidazol 500mg/8h	Bei MRSA-Risiko: plus Linezolid 600mg/8h Insb. bei nekrot. Fasziitis: Immer chir. Intervention, nie “nur” Antibiose!
Nekrotisierende Fasziitis / Infizierte Wunde mit Sepsiszeichen / Hohlhandphlegmone	Piperacillin/Tazobactam 4,5g/8h plus Clindamycin 600mg/8h	Meropenem 2g/8h plus Clindamycin 600mg/8h
Bakterielle Meningitis	Dexamethason 10mg möglichst vor Antibiotika! Ceftriaxon 2g/12h plus Ampicillin 4g/8h (alternativ evtl. 2g/4h) plus Aciclovir 10mg/kg/8h		Aciclovir, falls virale Meningitis nicht sicher auszuschließen (in der Akutsituation kaum möglich)
Endokarditis (Nativklappe)	Ampicillin 3g/6h plus Flucloxacillin 3g/6h plus Gentamicin 3mg/ kg/24h		Mind. 2x3 Blutkulturen VOR Antibiose abnehmen!
unklare Sepsis (immunkompetent)	Piperacillin/Tazobactam 4,5g/6h evtl. plus Ciprofloxacin 400mg/8h		ggf. Dosisanpassung nach 24h
unklare Sepsis (neutropen / schwer immunsupprimiert)	Meropenem 2g/8h evtl. plus Ciprofloxacin 400mg/8h plus Voriconazol 6mg/ kg/12h		ggf. Dosisanpassung nach 24h

Weiterführende Literatur und Links

Interessante Links (frei zugänglich)

Surviving Sepsis Campaign (SCCM)
Nerdfacts Sepsis (Nerdfallmedizin 2020)
Sepsis Präklinik (Nerdfallmedizin 2018)
Sepsis Klinik (Nerdfallmedizin 2018)

Literatur

Evans, L. et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit. Care Med. 49, e1063–e1143 (2021).
Bodmann, K.-F. Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2018. DMW - Dtsch. Med. Wochenschr. 144, 729–733 (2019).
DSG. S3-Leitlinie Sepsis – Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge. AWMF (2016).