Kritisch Kranke

Kritische Probleme

Die subjektive Einschätzung von Teammitgliedern - dazu zählen ganz explizit und ausdrücklich vor allem Notfallpflegende - kann noch vor jedem Vitalwert eine wichtige Warnung sein. Den Satz „Der/die gefällt mir nicht“ - egal von wem ausgesprochen: Immer ernst nehmen!

Zur erfolgreichen Fokussierung der Prioritäten im Team sollte die gleiche Sprache (z.B. „Wir haben ein akutes A-Problem“) gesprochen werden und alle Teammitglieder untereinander bekannt sein (mind. Name + Funktion).

Peri-Arrest

Patient:innen im "Peri-Arrest" - kurz vor dem endgültigen Kreislaufstillstand - präsentieren sich oft mit einer Kombination aus obigen kritischen Zeichen. Während zunächst noch eine basale Kompensation (z.B. bei Schock) mit Tachykardie, (noch) relativ normalem Blutdruck und Agitation besteht, "kippt" dies kurz vor dem Arrest in ein "parasympathisches Bild" mit zunehmender Vigilanzminderung und Bradykardie.

Typische Kombinationen "kurz vor Ende" sind u.a.:

• Dyspnoe mit Orthopnoe, Tachypnoe und Delir (Abwehr von med. Personal, Entfernen der O2-Maske etc.) → V.a. fulminante Hypoxie
• Vigilanzminderung mit ausgeprägter Blässe, Kaltschweißigkeit und Marmorierung (inkl. verlängerter Rekap.-Zeit und/oder peripher nicht tastbaren Pulsen), oft mit Bradykardie: Dekompensierter Schock
• Bei Eintreten Arrest: Schnappatmung (ineffektive Atembewegungen "wie ein Fisch“)

Fokussiertes Vorgehen

Nach initialer ABCDE-Stabilisierung fokussiertes Vorgehen:

• Untersuchung und Anamnese (SAMPLERs, s.unten)
• Monitoring
  • Standard: 6-Kanal-EKG, Pulsoxymetrie, nichtinvasiver Blutdruck mit automatischem Intervall 2-3 Min *
• i.v. Zugang + Blutentnahme (inkl. venöse BGA)
  • Frühzeitig mindestens 2 sichere iv.-Zugänge bei kritisch Kranken (alternativ 1 intraossärer Zugang)
    Nicht an paretischer / infizierter/ verletzter Extremität oder Shuntarm, alternativ auch „dirty double“: Rasche Anlage von ZVK und art. Zugang in Leiste (bei etwaig nötiger Coronarangiographie: Rechte Leiste und Handgelenk für Kardiologie frei lassen)
• Diagnostik (z.B. EKG, BGA, Notfallsonografie, CT, Röntgen)
• Evaluation kritischer und gefährlicher Differenzialdiagnosen je nach Leitsymptom
• Erstellen einer Arbeitsdiagnose und Therapieplan
• Regelmäßige Re-Evaluation von Pat.-Zustand und Diagnose

* CAVE: Mehrere Untersuchungen deuten darauf hin, dass sowohl Pulsoxymeter als auch Infrarot-Temperaturmessungen Menschen mit dunkler Hautfarbe systematisch unterschätzen und z.B. falsch niedrige Temperaturen und falsch hohe Sauerstoffsättigungen anzeigen kann!

Anamnese - SAMPLERS

Akute Killer

Während viele Erkrankungen oder Verletzungen mittel- oder langfristig zum Tod von Patient:innen führen können, sind nur relativ wenige Pathologien akut, innerhalb von Sekunden oder Minuten tödlich. Diese müssen in einer “Peri-Arrest-Situation” sofort und vorrangig behandelt werden. Anbei pragmatische Checklisten bei unklarer Genese.

Trauma - Akute Killer

• Spannungspneumothorax (v.a. bei penetrierendem Thoraxtrauma oder Thoraxtrauma unter invasiver Beatmung)
• Perikardtamponade (z.B. bei penetrierendem/stumpfem Thoraxtrauma)
• Exsanguination (Verbluten nach innen oder außen)

Checkliste Peri-Arrest bei Trauma

1. Externe Blutungen stillen (+ (Massiv-) Transfusion, Gerinnungstherapie)
2. O₂ -Gabe (maximaler Flow über Reservoir-Maske, ggf. NIV)
3. Thoraxdekompression beidseits
4. Sono mit Fokus Perikardtamponade (→ Thorakotomie indiziert?)

Nicht-Trauma - Akute Killer:

• Hypoxie (z.B. akute Aspiration, Atemwegsverlegung)
• Rhythmusstörung (z.B. bei Myokardinfarkt, Hyperkaliämie)
• Fulminante LAE
• Aortensyndrom (Aortendissektion und rupturiertes Aortenaneurysma)
• Exsanguination (z.B. GI-Blutung / Varizenblutung)
• Perikardtamponade (selten bei Nicht-Trauma)

Checkliste Peri-Arrest ohne Trauma

1. O₂ -Gabe (maximaler Flow über Reservoir-Maske, ggf. NIV)
2. Defi-Patches: Rhythmusstörung? (ggf. Defibrillation/Kardioversion; Pacing)
3. Sono: Blick auf RV (LAE?), Perikard (Tamponade?), Aorta (Dissektion/Aneurysma?)
4. Bei Hinweis auf Blutung: (Massiv-)Transfusion, Gerinnungstherapie

Schmerzen

Siehe auch: Analgetika-Tabellen für Kinder, Analgetika und Schema für Analgosedierung

Überproportionaler Schmerz

(„Pain out of proportion“): Ev. Hinweis auf kritische Situation!

Schockraum-Management

Allgemeines Flowchart für Schockraum-Management, angepasst/vereinfacht nach Advanced Critical illness Life Support (ACiLS) “(PR-E-)AUD²IT”-Schema.

Die Schockraum-Versorgung teilt sich in mehrere Phasen:

1. Vorbereitung:
   Je nach Meldebild werden Material, Medikamente und "Mindset" vorbereitet. Mit wichtigen Schnittstellen / anderen Abteilungen wird vorab Kontakt aufgenommen (z.B. mit Radiologie, falls schnelle Bildgebung potentiell nötig ist, Blutbank bei Blutung, Intensivstation für notwendiges Intensivbett). Das gesamte Team wird versammelt und die verfügbaren Informationen und ein grober Plan (soweit möglich) kommuniziert.
2. Eintreffen und Übergabe (hier auch "Team Time Out 1")
   Bei Eintreffen des Rettungsteams erfolg noch vor der Übergabe eine "5-Sekunden" Kontrolle durch die/den Teamleader:in - ist Pat. stabil genug für die Übergabe? Oder sind Sofortmaßnahmen notwendig? Dann erfolgt die strukturierte Übergabe.
3. Erstversorgung
   Nach Übergabe erfolgt die Umlagerung (das Monitoring sollte überlappend übernommen werden, z.B. nach dem Schema SpO₂ → EKG → NIBP → etCO₂.
   Dann erfolgt das Schockraum-Management und Abarbeitung von kritischen Problemen nach ABCDE. Hier liegt der Fokus auf akut bedrohlichen Problemen, kritischen Interventionen falls nötig (z.B. Thoraxentlastung, Atemwegssicherung, Katecholamingabe)
4. Team: Leitsymptom und Plan
   Nach der ABCDE-Stabilisierung wird im Team ein Leitsymptom definiert und der Plan bzw. Priorisierung für die nächsten Schritte festgelegt.
5. Anamnese, Untersuchung, Diagnostik
   Nun werden die Anamnese und Untersuchung vervollständigt, spätestens jetzt ein 12-Kanal-EKG und Notfallsonografie durchgeführt (je nach Fall und Symptomatik), ggf. auch weitere Bildgebung / Diagnostik
6. Team: Planung
   Je nach Ergebnis der Befunde folgt nun die weitere (ev. definitive) Versorgung. Die Befunde werden diskutiert und führen zu einer Diagnose.
7. Weitere Versorgung
   Je nach Befund und Diagnose erfolgt die weitere Versorgung (z.B. im OP, auf Intensivstation oder auch Normalstation etc.)

Tipp: Wer selbst nicht konzentriert ist, kann auch schwierig ein guter Teamleader sein. Deshalb, wenn irgendwie möglich: Zusätzliche Telefone abgeben, Toilettenbesuch vor Eintreffen des Rettungsteams, ev. Entspannungs-/Fokussierungstechniken (z.B. "Tactical Breathing").

Leitsymptome + kritische DD

Wichtigste Differenzialdiagnosen nach Leitsymptomen, angepasst und vereinfacht nach ACiLS-Schemata: KILLER-Diagnosen (rot, müssen ausgeschlossen werden) und kritische DDs (orange, sollten erwogen werden).

Debriefing

Eine regelhafte Nachbesprechung (Debriefing) von Schockraum-Fällen dient u.a. der eigenen Evaluation, der Verbesserung der eigenen, insb. aber auch der Team-Leistung. Fehler und „unrunde“ Abläufe können so frühzeitig erkannt und systematische Fehl-Organisation vermieden werden.

Zudem - und besonders wichtig - dient eine Nachbereitung auch der psychischen Gesundheit des gesamten Teams.

Im Unterschied zu einem umfangreichen „kalten“ Debriefing, Tage oder Wochen nach einem meist belastenden Ereignis, ist ein „Hot Debrief“ wegen der kurzen Dauer von wenigen Minuten auch im Rahmen eines stressigen Dienstes möglichst zeitnah nach einem Einsatz / einem Fall realistisch durchführbar. Eine Person muss die Nachbesprechung leiten, optimal entwickelt sich in der Abteilung eine Kultur, die „automatisch“ Nachbesprechungen / „Hot Debriefing“ fordert. Es sollten aktiv alle, an der Situation Beteiligten und Anwesende (inkl. Azubis, Studierende, etc.), eingeladen werden.

Exemplarischer Ablauf:

• Grundregeln: Max. 10min Dauer, Vertraulichkeit klar verbalisieren
• Was lief gut?
• Was könnte man (für das nächste Mal) verbessern?
• Falls kritische Fehler passiert sind: Hätte man diese verhindern können?
• Abschluss: Kurze (!) Zusammenfassung

Intensivpatient:in in der Notaufnahme

Manchmal müssen intensivmedizinisch zu versorgende Patient:innen länger als ursprünglich geplant in der Notaufnahme verbleiben, beispielsweise weil erst Kapazitäten auf der entsprechenden Station geschaffen werden müssen. Bei der (länger dauernden) Versorgung ebensolcher Patient:innen sollten einige Aspekte bedacht werden:

Typische Zielwerte (ggf. anzupassen an vorliegende Pathologie!):

• MAP >65mmHg
• SpO₂ 94-98%
• etCO₂ 35-45 mmHg
• pH 7,35-7,45

Checkliste: Intensiv-Versorgung in der Notaufnahme

• Atemweg
  • Cuffdruck messen und anpassen (Ziel: 25-30 mmHg bzw. 5 mmHg über p_Max)
  • Bei (Um)Lagerung immer Tubus zusätzlich manuell fixieren, durchgehend Kapnografie nutzen
• Beatmung (s. auch Beatmung)
  • Tidalvolumen 6(-8)ml/kg Idealgewicht, auf vollständige Exspiration achten (Flowkurve)
  • 
Atemfrequenz (normal ca. 15/min) und I:E (normal 1:1,5 bis 1:2) an etCO₂ anpassen
• C Kreislauf
  • Arterielle Blutdruckmessung etablieren
  • Nach Bedarf Katecholamine (z.B. Noradrenalin-Perfusor) bzw. Volumengabe
  • ggf. ZVK-Anlage (bei zeitlichen und personellen Ressourcen)
• D Sedierung:
  • Propofol-Perfusor initial z.B. mit 2mg/kg/h - nach Bedarf bis 4mg/kg/h erhöhen
  • Bei schmerzhaften Eingriffen / zur Tubustoleranz z.B. Fentanyl-Bolus 1-2µg/kg iv. (ggf. zusätzlich Opioidperfusor)
  • Narkosetiefe ausreichend? Hinweise für nicht ausreichende Tiefe: U.a. Tachykardie, Tränen, Pressen gegen Beatmung.
• E Weiteres
  • Regelmäßige arterielle BGA direkt nach Intubation, dann initial alle 30 min sowie nach größeren Beatmungsanpassungen
  • Anlage Blasenkatheter
  • Anlage Magensonde (insb. bei zuvor längerer NIV oder Beutel-Beatmung)
  • Auf Wärmeerhalt achten - Decken, ggf. Wärmelampe (bei ROSC nach Reanimation umstritten)
  • Stundenlanger Aufenthalt: Dekubitus vermeiden (Oberkörper-Hochlagerung 30°, „echtes“ Bett statt Notaufnahme-Liege, alle 2h Positionswechsel / Drehen)

Sowie:

Engmaschige Rücksprache mit Intensiv: Wann ist Übernahme möglich? Oder ist eine Verlegung in ein externes Haus evtl. sinnvoller?

Probleme antizipieren, insb. reicht Sauerstoff(flasche) aus? Reicht Füllmenge der Perfusoren aus? Falls der Patient im Schockraum verbleibt: wo werden weitere Schockräume angenommen?

Transport kritisch Kranker

Vor der internen Verlegung kritisch Kranker z.B. auf die Intensivstation, in den OP oder zu Diagnostik kurzes Team-Time-Out und Organisation (bei hochkritischen Patient:innen an Situation angepasst): "TOP-D"

Checkliste Transport kritischer Patient:innen ("TOP-D")

• Team Time Out
  • Briefing: Aktuelle Situation, Kurzzusammenfassung
  • Plan: Wo geht es hin und was passiert dann? (z.B. Zum CT und nach CT in den OP?)
    • Sind Zielorte informiert / bereit? (CT, Intensiv, OP…) → anrufen!
  • Potentiell erwartbare Probleme (z.B. maligne Rhythmusstörung, Instabilität beim Umlagern)
  • „Haben wir etwas vergessen?"
• Organisation
  • Kabel sortieren (ggf. mit Klemmen / Klettbändern)
    • Drainagen & Zugänge prüfen und ggf. nochmals fixieren
    • Auf Abknicken achten!
  • Vorräte ausreichend?
    • Sauerstoffflasche ausreichend?
    • Füllstand Perfusoren ausreichend?
    • Infusionswechsel nötig?
  • Notfallmedikation / -equipment (Was muss mit? Je nach zu erwartenden Problemen)
    • Beatmungsbeutel + Maske (obligat bei invasiver Beatmung)
    • PushDose Pressor bereithalten
    • Defibrillator (obligat bei Myokardinfarkt / Rhythmusstörung)
• Patient
  • Sedierung ausreichend? Pressen / Aufwachen vermeiden!
    • Evtl. Bolusgabe Sedativum (z.B. Ketamin)
    • Evtl. Bolusgabe Analgetikum (z.B. Fentanyl) für folgende Umlagerung
  • Vitalwerte: Akute Intervention nötig?
• Dokumentation (bei Verlegung nach Extern!)
  • (Kurz-)Brief
  • Relevante Bildgebung in lesbarem Format (z.B. gebrannte CD)
  • Exakte Zielstation, möglichst mit Namen der übernehmenden Person und Telefonnummer
  • Information an Zielstation/-klinik, sobald Transport beginnt
  • Team Time Out gemeinsam mit verlegendem Team vor Umlagerung

Checkliste Notfallnarkose

Mehr Informationen siehe auch Atemwegsmanagement.

Weiterführende Literatur und Links