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Kritisch Kranke

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  8. Akute Killer
    1. Trauma - Akute Killer
    2. Nicht-Trauma - Akute Killer:
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    1. Überproportionaler Schmerz
  10. Schockraum-Management
    1. Leitsymptome + kritische DD
  11. Debriefing
  12. Intensivpatient:in in der Notaufnahme
    1. OSKAR in ED
  13. Checkliste Notfallnarkose

Killer

Trauma:

  • Spannungspneumothorax
  • Perikardtamponade
  • Exsanguination

Non-Trauma:

  • Hypoxie
  • Herzrhythmusstörung
  • Fulminante Lungenembolie
  • Akutes Aortensyndrom
  • Exsanguination
  • Perikardtamponade (selten)

Siehe auch "akute Killer" unten

Red Flags

  • Zeichen für Peri-Arrest sind u.a.:
    • Dyspnoe mit Orthopnoe, Tachypnoe und Delir
      (Abwehr von med. Personal, Entfernen der O2-Maske etc.): V.a. fulminante Hypoxie
    • Vigilanzminderung mit ausgeprägter Blässe, Kaltschweißigkeit und Marmorierung
      (inkl. verlängerter Rekap.-Zeit und/oder peripher nicht tastbaren Pulsen), oft mit Bradykardie: Dekompensierter Schock
    • Bei Eintreten Arrest: Schnappatmung (ineffektive Atembewegungen "wie ein Fisch“)
  • Überproportionaler Schmerz

Erste Schritte

Pragmatisches Vorgehen für Peri-Arrest-Situation unklarer Genese

TRAUMA

  1. Externe Blutungen stillen
    bei V.a. Blutung (Massiv-)Transfusion, Gerinnungstherapie frühzeitig starten
  2. O2 -Gabe (maximaler Flow über Reservoir-Maske, ggf. NIV)
  3. Thoraxdekompression beidseits
  4. Sono mit Fokus Perikardtamponade (→ Thorakotomie indiziert?)

KEIN TRAUMA

  1. O2 -Gabe (maximaler Flow über Reservoir-Maske, ggf. NIV)
  2. Defi-Patches: Rhythmusstörung? (ggf. Defibrillation / Kardioversion; Pacing)
  3. Sono: Blick auf RV (LAE?), Perikard (Tamponade?), Aorta (Dissektion/Aneurysma?)
  4. Bei Hinweis auf Blutung: Frühzeitig (Massiv-)Transfusion, Gerinnungstherapie

Fokussiertes Vorgehen nach cABCDE / xABCDE: Siehe Tabelle unten

Parallel zu ABCDE ("Primary Survey") durch Team: Erstversorgung (Akronym "COMA" unten)

  • Clothes off (Kleidung entfernen)
  • Oxygen (Sauerstoff)
  • Monitoring
  • Access (iv.-Zugang)

Tipps

Unbedingt ernst nehmen:

  • Klinischer Eindruck "Pat. sieht kritisch aus"
  • "Schlechtes Bauchgefühl" eines Teammitglieds
  • Patient:innen, die aktiv Todesangst äußern

Peri-Arrest

Patient:innen im "Peri-Arrest" - kurz vor dem endgültigen Kreislaufstillstand - präsentieren sich oft mit einer Kombination aus kritischen Zeichen (Red Flags). Während zunächst noch eine basale Kompensation (z.B. bei Schock) mit Tachykardie, (noch) relativ normalem Blutdruck und Agitation besteht, "kippt" dies kurz vor dem Arrest in ein "parasympathisches Bild" mit zunehmender Vigilanzminderung und Bradykardie.

Definition "instabil / stabil"

Unklare und schwierige Definition der Begrifflichkeit "instabil" (bzw. "stabil"): Im notfallmedizinischen Kontext meist hämodynamische Instabilität (Schock) und/oder respiratorische Instabilität (resp. Insuffizienz).

Mögliche Instabilitätszeichen (allgemein):

  • Perfusionsdefizit (hämodynamische Instabilität)
    • Laktaterhöhung, verlängerte Rekap-Zeit, Marmorierung, Zeichen für Organversagen
    • Hypotension (RRsyst <90mmHg) ggf. mit kompensatorischer Tachykardie
      • akut bedrohlich: Hypotension + Bradykardie
    • Akute Bewusstseinsstörung (z.B. Somnolenz, Agitation, Synkope)
  • Respiratorische Insuffizienz (Hypoxie, Hyperkapnie)

Pragmatisch macht insb. bei Team-Kommunikation und Übergabe-Situationen macht eine Präzisierung Sinn, z.B. "Instabiler / kritischer Patient mit XYZ (Beschreibung der kritischen Problematik)".

Achtung auch in der Kommunikation mit Angehörigen, auch wenn eine Situation (z.B. nach ROSC bei Reanimation) aus medizinischer Sicht "stabil" ist, sind Pat. oft noch immer kritisch krank und lebensbedroht - nur die Information der "Stabilität" kann Angehörigen eine falsche Sicherheit vermitteln. Auch hier kann eine konkretere Formulierung hilfreich sein: "Herr / Frau XY ist nach unseren Maßnahmen aktuell stabilisiert, aber das Zustand ist weiterhin kritisch, es besteht Lebensgefahr..."

Fokus Präklinik

  • Red Flags prüfen
  • Vorgehen nach cABCDE
  • Periarrest antizipieren + an Team kommunizieren
    • Umgebung am Einsatzort optimieren (Platz schaffen, Pat. in Zimmer mit mehr Platz bringen)
    • iv.-Zugänge (möglichst 2)
    • Hochdosis-Sauerstoffgabe
    • ggf. Defi-Patches aufkleben und Atemwegs-Equipment vorbereiten
  • Transportziel: Klinik mit kompetenter Intensivmedizin / nichttraumatologischem Schockraum

cABCDE xABCDE - ABCDE

Die subjektive Einschätzung von Teammitgliedern - dazu zählen ganz explizit und ausdrücklich vor allem Notfallpflegende und Rettungsfachpersonal - kann noch vor jedem Vitalwert eine wichtige Warnung sein. Den Satz „Der/die gefällt mir nicht“ - egal von wem ausgesprochen: Immer ernst nehmen!

Zur erfolgreichen Fokussierung der Prioritäten im Team sollte die gleiche Sprache (z.B. „Wir haben ein akutes A-Problem“) gesprochen werden und alle Teammitglieder untereinander bekannt sein (mind. Name + Funktion).

cABCDE / xABCDEKritische Probleme
c / x

critical bleeding / eXsanguination
→ Kritische Blutung nach Außen?

A

Airway
→ Atemweg frei / verlegt?
→ Tubus / SGA korrekt?

B

Breathing
→ SpO2, Atemfrequenz
→ Atemgeräusche / Belüftung

C

Circulation
→ Puls
→ Rekap.-Zeit, Marmorierung?
→ (Blutdruck)

D

Disability
→ Vigilanz
→ Blutzucker
→ Pupillen, Hemisymptomatik?
→ Intubiert - Sedierung adäquat?

E

Exposure / erweiterte Untersuchung
→ Körpertemperatur
→ EKG, ggf. Notfallsono
→ Fokussierte Untersuchung / ggf. Traumacheck

ABCDE: Problem - Vorgehen - Hinweise

Problem

Vorgehen

Hinweis: Kritisches Problem?

critical bleeding /
eXsanguination

  • Kritische Blutung 
    nach außen?
  • sofort komprimieren
  • ggf. Tourniquet bei
     Extremitätenblutung
  • Spritzende Blutung
  • Große Mengen Blut auf der Liege 
    und/oder auf dem Boden

Airway

  • Atemweg frei/verlegt
  • Tubus/SGA korrekt?
  • Gurgelnde Atmung, kloßige Sprache
  • Stridor
  • Unvermögen Speichel zu schlucken 
    (häufiges Ausspucken)

Breathing

  • SpO2?
  • Atemfrequenz
  • Belüftung bds.
  • Atemgeräusch?
  • Schnappatmung: V.a. (Peri-)Arrest
  • Tachypnoe (>20/min.)
  • Orthopnoe (Atemhilfsmuskulatur: Abstützen auf Liege, Festklammern am Bettgitter)
  • Zyanose (Lippen, Finger, Zehen 
    - bei Pat. mit dunkler Hautfarbe: Zunge)
  • Hämoptysen (z.B. schaumig-blutiger Auswurf)

Circulation

  • Rekap-Zeit
  • Marmorierung
  • Puls (tastbar?)
  • Blutdruck
  • Marmorierung
  • Rekap.-Zeit (>4 sek.)
  • Kaltschweißigkeit
  • Tachykardie/Bradykardie
  • Hypotension mit fehlenden/schwachen
     peripher tastbaren Pulsen
  • Niedriges/abfallendes etCO2 (bei Beatmung)

Disability

  • Vigilanz?
  • Blutzucker?
  • Hemisymptomatik?
  • Pupillen?
  • Intubiert: Sedierung adäquat?
  • Hypoglykämie: Glukosegabe
  • ggf. cerebrale Bildgebung (CCT)
  • Zunehmende Vigilanzminderung
  • Agitation (z.B. Wehren gegen O2-Gesichtsmaske), 
    "Nesteln"
  • Persistierender Krampfanfall

Exposure /
erweiterte Untersuchung

  • Körpertemperatur?
  • Fokussierte Untersuchung
  • Traumacheck
  • EKG
  • Wärmeerhalt
  • fokussierte Untersuchung 
    „Locke bis Socke“
  • Notfallsono
  • Hypo- oder Hyperthermie (<35/>39°C)
  • Überproportionaler „stärkster“ Schmerz

Fokussiertes Vorgehen

Nach initialer ABCDE-Stabilisierung fokussiertes Vorgehen:

  • Untersuchung und Anamnese (SAMPLERs, s.unten)
  • Monitoring ("Standard")
    • 6-Kanal-EKG
    • Pulsoxymetrie*
    • nichtinvasiver Blutdruck mit automatischem Intervall 2-3 Min
  • i.v. Zugang + Blutentnahme (inkl. venöse BGA)
    • Frühzeitig mindestens 2 sichere iv.-Zugänge bei kritisch Kranken (alternativ 1 intraossärer Zugang)
      Nicht an paretischer / infizierter/ verletzter Extremität oder Shuntarm, alternativ auch „dirty double“: Rasche Anlage von ZVK und art. Zugang in Leiste (bei etwaig nötiger Coronarangiographie: Rechte Leiste und Handgelenk für Kardiologie frei lassen)
  • Diagnostik (z.B. EKG, BGA, Notfallsonografie, CT, Röntgen)
  • Evaluation kritischer und gefährlicher Differenzialdiagnosen je nach Leitsymptom
  • Erstellen einer Arbeitsdiagnose und Therapieplan
  • Regelmäßige Re-Evaluation von Pat.-Zustand und Diagnose

Merkhilfe für die ersten Schritt des Teams (parallel zu cABCDE/xABCDE):

COMAParallel zu x/cABCDE - Team Vorgehen
C

Clothes off (Kleidung entfernen)

O

Oxygen (Sauerstoffgabe)

M

Monitoring anbringen (SpO2, RR, EKG, Temp.)

A

Access (i.v. Zugang/Zugänge, Blutentnahme / BGA)

* CAVE: Mehrere Untersuchungen deuten darauf hin, dass sowohl Pulsoxymeter als auch Infrarot-Temperaturmessungen Menschen mit dunkler Hautfarbe systematisch unterschätzen und z.B. falsch niedrige Temperaturen und falsch hohe Sauerstoffsättigungen anzeigen kann!

Anamnese - SAMPLERS

SAMPLER(S)Fokussierte Anamnese
S

Symptome

A

Allergien

M

Medikation

P

Past Medical History (Vorgeschichte)

L

Letzte Mahlzeit / Ausscheidung

E

Ereignis (aktuell)

R

Risikofaktoren

(S)

Schwangerschaft?

Akute Killer

Während viele Erkrankungen oder Verletzungen mittel- oder langfristig zum Tod von Patient:innen führen können, sind nur relativ wenige Pathologien akut, innerhalb von Sekunden oder Minuten tödlich. Diese müssen in einer “Peri-Arrest-Situation” sofort und vorrangig behandelt werden. Anbei pragmatische Checklisten bei unklarer Genese.

Trauma - Akute Killer

  • Spannungspneumothorax (v.a. bei penetrierendem Thoraxtrauma oder Thoraxtrauma unter invasiver Beatmung)
  • Perikardtamponade (z.B. bei penetrierendem/stumpfem Thoraxtrauma)
  • Exsanguination (Verbluten nach innen oder außen)

Checkliste Peri-Arrest bei Trauma

  1. Externe Blutungen stillen (+ (Massiv-) Transfusion, Gerinnungstherapie)
  2. O2 -Gabe (maximaler Flow über Reservoir-Maske, ggf. NIV)
  3. Thoraxdekompression beidseits
  4. Sono mit Fokus Perikardtamponade (→ Thorakotomie indiziert?)

Nicht-Trauma - Akute Killer:

  • Hypoxie (z.B. akute Aspiration, Atemwegsverlegung)
  • Rhythmusstörung (z.B. bei Myokardinfarkt, Hyperkaliämie)
  • Fulminante Lungenembolie
  • Akutes Aortensyndrom (Aortendissektion oder rupturiertes Aortenaneurysma)
  • Exsanguination (z.B. GI-Blutung / Varizenblutung)
  • Perikardtamponade (selten bei Nicht-Trauma)

Checkliste Peri-Arrest ohne Trauma

  1. O2 -Gabe (maximaler Flow über Reservoir-Maske, ggf. NIV)
  2. Defi-Patches: Rhythmusstörung? (ggf. Defibrillation/Kardioversion; Pacing)
  3. Sono: Blick auf RV (LAE?), Perikard (Tamponade?), Aorta (Dissektion/Aneurysma?)
  4. Bei Hinweis auf Blutung: (Massiv-)Transfusion, Gerinnungstherapie

Schmerzen

OPQRSTStrukturierte Erhebung von Schmerz
O

Onset: Wann und wie war Schmerzbeginn?

P

Provokation: Was verschlimmert / lindert die Schmerzen?

Q

Quality: Wie fühlen sich die Schmerzen an?

R

Region: Lokalisation und Ausstrahlung der Schmerzen

S

Severity: Intensität der Schmerzen

T

Time: Zeitlicher Verlauf der Schmerzen

(uv)

Unbedingt Vorsicht mit Suggestivfragen!

Siehe auch:

Überproportionaler Schmerz

(„Pain out of proportion“): Ev. Hinweis auf kritische Situation!

Überproportionaler Schmerz - gefährliche Ursachen

Gefährliche Ursachen für überproportionalen Schmerz

Kopf/Hals

Thorax

Abdomen

Schwangere

Urogenital (♂︎)

Extremitäten

Schockraum-Management

Allgemeines Flowchart für Schockraum-Management, angepasst/vereinfacht nach Advanced Critical illness Life Support (ACiLS) “(PR-E-)AUD2IT”-Schema.

Schockraumschema

Die Schockraum-Versorgung teilt sich in mehrere Phasen:

  1. Vorbereitung:
    Je nach Meldebild werden Material, Medikamente und "Mindset" vorbereitet. Mit wichtigen Schnittstellen / anderen Abteilungen wird vorab Kontakt aufgenommen (z.B. mit Radiologie, falls schnelle Bildgebung potentiell nötig ist, Blutbank bei Blutung, Intensivstation für notwendiges Intensivbett). Das gesamte Team wird versammelt und die verfügbaren Informationen und ein grober Plan (soweit möglich) kommuniziert.
  2. Eintreffen und Übergabe (hier auch "Team Time Out 1")
    Bei Eintreffen des Rettungsteams erfolg noch vor der Übergabe eine "5-Sekunden" Kontrolle durch die/den Teamleader:in - ist Pat. stabil genug für die Übergabe? Oder sind Sofortmaßnahmen notwendig? Dann erfolgt die strukturierte Übergabe.
  3. Erstversorgung
    Nach Übergabe erfolgt die Umlagerung (das Monitoring sollte überlappend übernommen werden, z.B. nach dem Schema SpO2 → EKG → NIBP → etCO2.
    Dann erfolgt das Schockraum-Management und Abarbeitung von kritischen Problemen nach ABCDE. Hier liegt der Fokus auf akut bedrohlichen Problemen, kritischen Interventionen falls nötig (z.B. Thoraxentlastung, Atemwegssicherung, Katecholamingabe)
  4. Team: Leitsymptom und Plan
    Nach der ABCDE-Stabilisierung wird im Team ein Leitsymptom definiert und der Plan bzw. Priorisierung für die nächsten Schritte festgelegt.
  5. Anamnese, Untersuchung, Diagnostik
    Nun werden die Anamnese und Untersuchung vervollständigt, spätestens jetzt ein 12-Kanal-EKG und Notfallsonografie durchgeführt (je nach Fall und Symptomatik), ggf. auch weitere Bildgebung / Diagnostik
  6. Team: Planung
    Je nach Ergebnis der Befunde folgt nun die weitere (ev. definitive) Versorgung. Die Befunde werden diskutiert und führen zu einer Diagnose.
  7. Weitere Versorgung
    Je nach Befund und Diagnose erfolgt die weitere Versorgung (z.B. im OP, auf Intensivstation oder auch Normalstation etc.)

Tipp: Wer selbst nicht konzentriert ist, kann auch schwierig ein guter Teamleader sein. Deshalb, wenn irgendwie möglich: Zusätzliche Telefone abgeben, Toilettenbesuch vor Eintreffen des Rettungsteams, ev. Entspannungs-/Fokussierungstechniken (z.B. "Tactical Breathing").

Leitsymptome + kritische DD

Wichtigste Differenzialdiagnosen nach Leitsymptomen, angepasst und vereinfacht nach ACiLS-Schemata: KILLER-Diagnosen (rot, müssen ausgeschlossen werden) und kritische DDs (orange, sollten erwogen werden).

Leitsymptome und kritische Differenzialdiagnosen

Leitsymptom

Killer-DDs 💀

andere kritische DDs

Dyspnoe

  • STEMI/OMI
  • Ventrikuläre Tachykardie
  • Lungenembolie
  • Lungenödem
  • Spannungspneu
  • Perikardtamponade
  • Anaphylaxie
  • NSTE-ACS
  • Brady-/Tachykardie
  • Pleuraergüsse
  • Pneumonie
  • COPD-Exazerbation
  • Asthma-Exazerbation
  • Intox. (insb. Rauchgas)
  • Metabolische Azidose
  • Anämie (ausgeprägt)

Thoraxschmerz

  • STEMI/OMI
  • Ventrikuläre Tachykardie
  • Lungenembolie
  • Perikardtamponade
  • Akutes Aortensyndrom
  • Spannungspneu
  • Boerhaave-Syndrom
  • Mediastinitis
  • NSTE-ACS
  • Brady-/Tachykardie
  • Perimyokarditis
  • Aortenklappenstenose
  • HOCM
  • Herzinsuffizienz
  • Cholezystitis
  • Pneumonie/COPD
  • Mallory-Weiss-Syndr.
  • Hypertensiver Notfall

Schock

  • STEMI/OMI
  • Ventrikuläre Tachykardie
  • AV-Block llb, III
  • Lungenembolie
  • Perikardtamponade
  • Akutes Aortensyndrom
  • Spannungspneu
  • Mesenterialischämie
  • Sepsis
  • Ösophagus-Varizenblutung
  • Anaphylaxie
  • Brady-/Tachykardie
  • Blutung, z.B.
    intraabdominell z.B. EUG,
    obere/untere GI-Blutung, Tumorblutung, Hämaturie, Epistaxis, postinterventionell intrathorakal, retroperitoneal
  • lleus
  • Akute/dekomp. Vitien
  • Exsikkose (z.B. Erbrechen, Diarrhö)
  • Pankreatitis
  • Hypothermie
  • Akute spinale Ischämie

Vigilanzminderung

  • Schock
  • Sepsis
  • Intoxikation, inkl. CO
  • Hypoglykämie
  • Hypoxämie
  • Hyperkapnie
  • Schwere Hyponatriämie
  • Anaphylaxie
  • Status epilepticus
  • Intrakranielle Blutung
  • Zerebrale Ischämie
  • Meningitis/Enzephalitis
  • Hyperglykämie
  • Hypernatriämie
  • Hypo-/Hyperkalziämie
  • Addison-Krise
  • Hypo-/Hyperthyreose
  • Urämie
  • Hitzschlag
  • Hypothermie
  • Mal. neurolept. Syndr.
  • Schädelhirntrauma
  • Sinusvenenthrombose
  • Exsikkose
  • Hepat. Enzephalopath.
  • Delir

CPR/Post-ROSC

  • STEMI/OMI
  • Hypoxie, z.B. Atemwegsverlegung /-Bolus, Exaz. Asthma / COPD, Lungenödem
  • Brady-/Tachykardie
  • Lungenembolie
  • Hypo-/ Hyperkaliämie
  • Hypovolämie / Hämorrhagie
  • Perikardtamponade
  • Akutes Aortensyndrom
  • Anaphylaxie
  • Hypothermie
  • Hypo-/Hyperkaliämie
  • Zerebrale Ischämie
  • Intrakranielle Blutung
  • NSTE-ACS
  • Sepsis Intoxikation
  • Post-CPR-Verletzung, z.B. Abd. Organverletzung (z.B. Milz-/Leberlazeration) Rippen-/Sternumfraktur, Lungenverletzung inkl. Pneu

Akutes / unklares Abdomen

  • STEMI/OMI
  • Akutes Aortensyndrom
  • Milz-/Leberruptur
  • Hohlorganperforation
  • Boerhaave-Syndrom
  • Mesenterialischämie
  • Abdominelle Blutung (insb. EUG)
  • (diabet.) Ketoazidose
  • NSTE-ACS
  • Cholezystitis/Cholangitis
  • Appendizitis
  • Divertikulitis
  • Ileus
  • Harnverhalt
  • Ovarialtorsion
  • Pfortader-/ Milzvenenthrombose
  • Nierenkolik/-infarkt
  • Ulcus ventr./duodeni
  • Mallory-Weiss-Syndr.
  • Pankreatitis
  • Pyelonephritis
  • Inkarzerierte Hernie
  • Pleuritis/Pneumonie
  • Addison-Krise

Debriefing

Eine regelhafte Nachbesprechung (Debriefing) von Schockraum-Fällen dient u.a. der eigenen Evaluation, der Verbesserung der eigenen, insb. aber auch der Team-Leistung. Fehler und „unrunde“ Abläufe können so frühzeitig erkannt und systematische Fehl-Organisation vermieden werden.

Zudem - und besonders wichtig - dient eine Nachbereitung auch der psychischen Gesundheit des gesamten Teams.

Im Unterschied zu einem umfangreichen „kalten“ Debriefing, Tage oder Wochen nach einem meist belastenden Ereignis, ist ein „Hot Debrief“ wegen der kurzen Dauer von wenigen Minuten auch im Rahmen eines stressigen Dienstes möglichst zeitnah nach einem Einsatz / einem Fall realistisch durchführbar. Eine Person muss die Nachbesprechung leiten, optimal entwickelt sich in der Abteilung eine Kultur, die „automatisch“ Nachbesprechungen / „Hot Debriefing“ fordert. Es sollten aktiv alle, an der Situation Beteiligten und Anwesende (inkl. Azubis, Studierende, etc.), eingeladen werden.

Exemplarischer Ablauf:

  • Grundregeln: Max. 10min Dauer, Vertraulichkeit klar verbalisieren
  • Was lief gut?
  • Was könnte man (für das nächste Mal) verbessern?
  • Falls kritische Fehler passiert sind: Hätte man diese verhindern können?
  • Abschluss: Kurze (!) Zusammenfassung

Intensivpatient:in in der Notaufnahme

Manchmal müssen intensivmedizinisch zu versorgende Patient:innen länger als ursprünglich geplant in der Notaufnahme verbleiben, beispielsweise weil erst Kapazitäten auf der entsprechenden Station geschaffen werden müssen. Bei der (länger dauernden) Versorgung ebensolcher Patient:innen sollten einige Aspekte bedacht werden:

Typische Zielwerte (ggf. anzupassen an vorliegende Pathologie!):

  • MAP >65mmHg
  • SpO2 94-98%
  • etCO2 35-45 mmHg
  • pH 7,35-7,45

Checkliste: Intensiv-ABCDE in der Notaufnahme

  • Atemweg
    • Cuffdruck messen und anpassen (Ziel: 25-30 mmHg bzw. 5 mmHg über pMax)
    • Bei (Um)Lagerung immer Tubus zusätzlich manuell fixieren
      • durchgehend Kapnografie nutzen
  • Beatmung
    • Tidalvolumen 6(-8)ml/kg Idealgewicht, auf vollständige Exspiration achten (Flowkurve)
    • 
Atemfrequenz (normal ca. 15/min) und I:E (normal 1:1,5 bis 1:2) an etCO2 anpassen
  • C Kreislauf
    • Arterielle Blutdruckmessung etablieren
    • Nach Bedarf Katecholamine (z.B. Noradrenalin-Perfusor) bzw. Volumengabe
    • ZVK-Anlage (bei zeitlichen und personellen Ressourcen)
  • D Sedierung:
    • Propofol-Perfusor initial z.B. mit 2mg/kg/h - nach Bedarf bis 4mg/kg/h erhöhen
    • Bei schmerzhaften Eingriffen / zur Tubustoleranz z.B. Fentanyl-Bolus 1-2µg/kg iv. (ggf. zusätzlich Perfusor z.B. mit Sufentanil oder Remifentanil)
    • Narkosetiefe ausreichend? Hinweise für nicht ausreichende Tiefe: U.a. Tachykardie, Tränen, Pressen gegen Beatmung.
  • E Weiteres
    • Regelmäßige arterielle BGA direkt nach Intubation, dann initial alle 30 min sowie nach größeren Beatmungsanpassungen
    • Anlage Blasenkatheter
    • Anlage Magensonde (insb. bei zuvor längerer NIV oder Beutel-Beatmung)
    • Auf Wärmeerhalt achten - Decken, ggf. Wärmelampe (bei ROSC nach Reanimation umstritten)
    • Stundenlanger Aufenthalt: Dekubitus vermeiden (Oberkörper-Hochlagerung 30°, „echtes“ Bett statt Notaufnahme-Liege, alle 2h Positionswechsel / Drehen)

Sowie:

  • Engmaschige Rücksprache mit Intensiv: Wann ist Übernahme möglich? Oder ist eine Verlegung in ein externes Haus evtl. sinnvoller?
  • Probleme antizipieren, insb. reicht Sauerstoff(flasche) aus? Reicht Füllmenge der Perfusoren aus? Falls der Patient im Schockraum verbleibt: wo werden weitere Schockräume angenommen?

Details zum Transport kritisch Kranker (Verlegung nach Extern, auch Transport auf andere Stationen / Bereiche siehe Intensivtransport.

OSKAR in ED

Prolongierte Intensivversorgung: Akronym "OSKARinED"

"OSKAR in ED"

Flowchart OSKAR in ED

OSKARin ED

Quelle: Kemper, J. J. et al. Grundlagen des notfallmedizinischen „Bridgings“ von kritisch kranken Patienten in der Notaufnahme bis zur Intensivstationsverlegung. Notf. Rettungsmedizin 1–12 (2024).
https://link.springer.com/article/10.1007/s10049-023-01276-0

Open Access Publikation, veröffentlicht 2024 unter Creative Commons Namensnennung 4.0 (keine Änderungen an der Grafik vorgenommen)

OSKAR in EDProlongierte Intensiv-Versorgung in der Notaufnahme
O

Oxygenierung und Beatmung

S

Sedierung und Analgesie

K

Katecholamine, Volumentherapie, Kathetermanagement

A

Antiinfektive Therapie

R

Risikoadaptierte Lagerung und prophylaktische Maßnahmen

E

Ernährung / Elektrolyte / Blutzucker / BGA

D

Delirprophylaxe und -management

Checkliste Notfallnarkose

Mehr Informationen siehe auch Atemwegsmanagement.

Checkliste Notfallnarkose - RSI

Checkliste Notfallnarkose

Indikation und Team

  • Indikation: Ist Narkose + Intubation nötig/von Patient:in gewünscht (Pat.verfügung)? 
  • Probleme antizipieren z.B. Hypotension, (physiologisch) schwieriger Atemweg 
    • (Erwartbare) Hypotension: Noradrenalin-Perfusor starten und hochnormalen RR anstreben! Bei Hypovolämie: Volumengabe. 
    • (Persistierende) Hypoxie: “Delayed Sequence Induction” (DSI) erwägen 
    • Metabolische Azidose: Behebung vor Narkose möglich? Falls nein: Möglich keine Apnoephase, aktive Zwischenbeatmung erwägen, hohes Atemminutenvolumen antizipieren + am Gerät einstellen!
  • Team Time Out/10 for 10: Indikation, Plan/Alternativplan, antizipierte Probleme

Vorbereitung: Situation optimieren

  • Equipment bereit? 
    • Absaugung laufend mit großem starren Absauger
    • Videolaryngoskop
    • Tubus, Fixierung, Blockerspritze
    • alternativer Atemweg, Kapnografie, Beatmungsgerät
  • Atemweg freimachen (z.B. absaugen, Fremdkörper entfernen)
  • Präoxygenierung mind. 3-4 min. O2-Maske m. Reservoir (min. 15 l/min) oder Beatmungsbeutel mit Demandventil + Kapnografie oder bei Hypoxie bevorzugt NIV
    • Zusätzlich O2-Brille 15 l/min. über 2. Anschluss zur Apnoe-Oxygenierung
  • Monitoring: 3-Kanal-EKG, SpO2 , RR (Intervall ≤ 2 min.), Kapnografie, optimal Arterie
  • Lagerung: Verbesserte Jackson-Position (Oberkörper 30°, Ohr auf Höhe Jugulum, Gesicht parallel zur Decke)
  • Zugänge: 1 sicherer Zugang (iv. oder io.), optimal 2 Zugänge
  • Team Time Out 2: Fragen? Plan A/B klar? Teamaufteilung und Aufgaben klar?

Notfallnarkose (RSI) - "Plan A" (grüne Phase)

  • Katecholamin (z.B. Noradrenalin PushDose 10-30µg iv.)
  • Hypnotikum, Analgetikum, Relaxans (s. Narkose Kochrezepte)
    • Basisrezept“: 
      • Esketamin 200mg
      • Rocuronium 100mg
      • PushDose Noradrenalin nach Bedarf
        (z.B. 10-30µg-Boli)
      • Alles an Situation und Pat. anpassen!
  • Anschlagzeit (60-90 sek.) abwarten, bei Hypoxie/resp. Azidose vorsichtig durchgehend mit Beutel beatmen
  • Intubation (unter Sicht), Verifikation mit Kapnografie. Auskultation: bds. belüftet?
  • Nach Intubation: Vitalwerte und Beatmung prüfen +
    • kontinuierliche Narkose starten (z.B. Propofol Perfusor + Analgetikum nach Bedarf)

Intubation nicht erfolgreich - "Plan B" (gelbe Phase)

  • Hilfe rufen (lassen)!
  • Primäres Ziel: Oxygenierung! Solang dies möglich ist: Phase Gelb
    Falls KEINE OXYGENIERUNG MÖGLICH → PHASE ROT „CICO“
  • Zwischenbeatmung mit Maske und Beutel, Hilfe holen!
  • Optimierung Lagerung, Bougie nutzen, evtl. Tubus vorbiegen (z.B. Hockeystick), dann erneuter Intubationsversuch (1x), falls Bedingungen optimierbar
    • Alternativ SGA (Larynxmaske/Larynxtubus)
  • Falls Intubation/SGA nicht erfolgreich → Oxygenierung sicherstellen! Maske-Beutel, dann Atemwegssicherung durch Erfahrenen (z.B. fiberoptisch)

CICO (Cannot Intubate, Cannot Oxygenate) - „PLAN C“ (ROTE PHASE)

  • SOFORT HILFE RUFEN (lassen)!
  • Hypoxie & Hilfe nicht verfügbar oder erfolgreich → Chirurgischer Atemweg

Interessante Links (frei zugänglich)
Literatur
  • Reindl, M. et al. „Emergency critical care“ in der Notaufnahme. Literaturübersicht und aktuelle Konzepte. Notf. Rettungsmedizin 1–9 (2024)
  • Kemper, J. J. et al. Grundlagen des notfallmedizinischen „Bridgings“ von kritisch kranken Patienten in der Notaufnahme bis zur Intensivstationsverlegung. Notf. Rettungsmedizin 1–12 (2024).
  • Jung, C. et al. Monitoring kardiovaskulärer Notfallpatienten in der Notaufnahme. Notf. Rettungsmedizin 1–12 (2023)
  • Wilhelm, W. & Sakka, S. G. Praxis der Intensivmedizin, konkret, kompakt, interdisziplinär. (Springer, 2023).
  • Herold, V. Internistische Intensivmedizin. (2023).
  • Michael, M., Kumle, B., Kümpers, P., Pin, M. & Bernhard, M. ABCDE im nicht-traumatologischen Schockraum. Anästh Intensivmed 160–172 (2023).
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  • Kumle, B. et al. „Expositions(E)-Probleme“ des nichttraumatologischen Schockraummanagements. Notf. Rettungsmedizin 1–11 (2023).
  • Gräff, I., Ehlers, P. & Schacher, S. SINNHAFT – die Merkhilfe für die standardisierte Übergabe in der zentralen Notaufnahme. Notf. Rettungsmedizin 1–5 (2023).
  • Struck, M. F. et al. Vascular access in the initial management of adult emergency patients in the resuscitation room. Anästh Intensivmed (2022).
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  • Weingart, S. D. & Borshoff, D. C. The Resuscitation Crisis Manual. (2018).

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