Killer
- Hämorrhagischer Schock, insb. bei
- Ösophagusvarizenblutung
Red Flags
- Schockzeichen
- Massives frischblutiges Erbrechen
- Vigilanzminderung
Erste Schritte
- Pat. stabil / instabil?
- Instabil / V.a. hämorrhagischer Schock:
- ABC-Stabilisierung, ggf. Intubation
- Notfall-Transfusion und Gerinnungstherapie
- Frühestmögliche Notfall-Endoskopie
- Stabil:
- Fokussierte Anamnese, insb.: Zeitlicher Verlauf, Antikoagulation, abdominelle Vorerkrankungen / OPs
- Risikofaktoren für variköse Blutung?
- Spezifische Therapie nach Risikokonstellation und vermuteter Lokalisation
- Bei unklarer Blutungsquelle: Zunächst Therapie wie bei oberer GI-Blutung (deutlich häufiger)
- Fokussierte Anamnese, insb.: Zeitlicher Verlauf, Antikoagulation, abdominelle Vorerkrankungen / OPs
- Instabil / V.a. hämorrhagischer Schock:
Tipps
- V.a. obere GI-Blutung: Frisches Bluterbrechen, Hämatinerbrechen („Kaffeesatzerbrechen“)
- Teerstuhl (meist durch obere GI-Blutung, kann auch bei unterer GI-Blutung auftreten)
- Hinweise auf variköse Blutung:
- Bekannte Ösophagusvarizen / Z.n. variköser Blutung
- Leberzirrhose (oder sonografischer Verdacht), Aszites, Leberwerterhöhung
- (langjähriger) Alkoholabusus
- V.a. untere GI-Blutung: Frisches Blut ab ano (Hämatochezie), Z.n. Coloskopie/OP
- Symptomatik oft diffus, nach Teerstuhl oder Blut im Stuhl aktiv fragen!
- Genaue Nachfrage nach Blutungsart, gerade weil es unangenehm ist: Manchmal wird etwas Blut am Toilettenpapier als „gastrointestinale Blutung“ verstanden (ist es meist nicht), manchmal wird bei der Frage „Blut im Stuhl?“, der Teerstuhl nicht erwähnt.
Fokus Präklinik
- Red Flags prüfen (hämorrhagischer Schock?)
- Erste Schritte, insb.:
- Zugänge
- Anamnese: Antikoagulanzien? Alkohol-Abusus/Lebererkrankung? (dann erhöhtes Risiko)
- Bei Atemwegssicherung: Fokus adäquate Absaugung (2 Absaugpumpen falls verfügbar), "SALAD-Konzept" erwägen
- Transportziel: Klinik mit Endoskopie-Kapazität
GuruFacts
Obere GI-Blutung
Hintergrund
90% aller GI-Blutungen sind obere GI-Blutung: Blutungsquelle in Magen oder Duodenum.
Auslöser meist Schädigung der Schleimhaut (Ulcus ventriculi/duodeni), z.B. durch Medikamenteneinnahme oder Schleimhautverletzung/-einriss (Mallory-Weiß-Läsion, z.B. bei häufigem Erbrechen).
Variköse Blutung: Varizen entstehen bei portaler Hypertension (z.B. bei Leberzirrhose), durch Kollateralenbildung oberflächlicher Venen im . Die zartwandigen, prall gedehnten Varizen können spontan rupturieren oder z.B. durch scharfkantige Nahrungsteile eröffnet werden und in der Folge massiv bluten.
Generell erhöhtes Blutungs-Risiko bei Pat. mit Antikoagulation und/oder Thrombozytenaggregationshemmung.
Endoskopie - Zeitpunkt
Generell gilt: Instabile Pat. = Endoskopie „So schnell wie möglich“
Frühzeitig Kontakt mit Endoskopie aufnehmen! Notfall-Endoskopie rasch nach initialer Stabilisierung z.B. im Schockraum oder Intensivstation.
- Notfallendoskopie ("ASAP"):
- Instabile Pat. / refrektärer hämorrhagischer Schock
- Frühzeitige Gastroskopie:
- V.a. variköse Blutung: Endoskopie binnen 12h
- V.a. nichtvariköse Blutung mit Risikofaktoren (z.B. Glasgow-Blatchford-Scoer ≥12): Endoskopie binnen 6-24h
- Andere Risikofaktoren (individuelle Einschätzung) können u.a. sein: Synkope, Z.n. Aspiration, Vigilanzminderung / Agitation, Antikoagulation, Thrombozytenaggreggationshemmung, kürzliche endoskopopische Intervention wie Polypektomie, schwere Begleiterkrankungen)
- Frühelektive Gastroskopie:
- Stabile Pat. ohne Risikofaktoren mit akuter oberer GI-Blutung binnen 24-72h
Checkliste Obere GI-Blutung
- 2 großlumige iv.-Zugänge
- Pantoprazol 80mg iv. KI (dann 40mg/8h iv. oder Perfusor mit 240mg/24h)
- Transfusion und Gerinnungstherapie nach Klinik
- CAVE: bei massiver Blutung oft verzögerter Hb-Abfall
- Tranexamsäure nicht mehr empfohlen / vermutlich nicht hilfreich
- Gastroskopie-Dringlichkeit nach Risikostratifizierung z.B. mit Glasgow-Blatchford-Score (s. unten)
- Je instabiler, desto frühzeitiger Endoskopie!
- Bei Notfall-Gastroskopie Erythromycin 250mg iv. KI 30-120 Min. vor Endoskopie zur Magenentleerung
- Bei v.a. variköse Blutung
- Vasokonstriktor: Terlipressin 2mg iv. (oder Somatostatin 250µg iv. oder Octreotid 50µg iv.)
- Antibiotikum (z.B. Ceftriaxon 2g iv.)
- Rasche Endoskopie!
- Bei Bestätigung variköser Blutung: Ceftriaxon 2g /24h für 5-7 Tage weiter, Terlipressin 1mg /6h für 3-5 Tage
Sonderfall: Endoskopisch nicht stillbare obere GI-Blutung / frühe Rezidivblutung
- Variköse Blutung: Rescue-TIPS-Anlage (in Zentrum) erwägen
- evtl. zur Überbrückung: Terlipressin-Gabe fortsetzen (4mg/24h via Perfusor oder 1-2mg /4-6h iv.), selbstexpandierende Metallgitterstents (SEMS)
- Nicht-variköse Blutung: Viszeralchirurgische OP / interventionell-radiologische Blutstillung je nach Lage (Einzelfallentscheidung, Zentrum)
Risikostratifizierung
Glasgow-Blatchford-Score (modifiziert)
Risikoeinschätzung bei oberer GI-Blutung
Modifizierter Glasgow-Blatchford-Score
- ≥ 12 Punkte: Hochrisiko! Intervention innerhalb von 24h
- 0-1 Punkte: Niedrigrisiko, nach Score ggf. ambulante Versorgung möglich
- Unabhängig von Score: Pat. mit klinischen Schockzeichen = V.a. hämorrhagischer Schock!
Parameter | Werte | Punkte |
|---|---|---|
Herzfrequenz | > 100 | 1 |
Blutdruck (syst.) | 109 - 100 | 1 |
99 - 90 | 2 | |
< 90 | 3 | |
Harnstoff | 40 - < 48 | 2 |
48 - < 60 | 3 | |
60 - < 150 | 4 | |
≥ 150 | 6 | |
Hämoglobin | gilt nur bei ♂ | 1 |
10-11,9 g/dl | 3 | |
< 10 g/dl | 6 |
Untere GI-Blutung
Hintergrund
Deutlich seltener als obere GI-Blutungen. Blutungsquelle befindet sich aboral des Duodenums.
Mortalität deutlich geringer als bei oberen GI-Blutungen. Cave: >10% der Pat. haben trotz Hämatochezie eine obere GI-Blutung!
Ursachen:
- im höheren Alter u.a.
- Divertikelblutungen
- Malignome
- postprozedural (nach ambulanter Koloskopie mit Poklypektomie)
- jüngere Patient:innen:
- eher chronisch entzündliche Darmerkrankung (Erstmanifestation / Schub).
Checkliste untere GI-Blutung
- Hämorrhagischer Schock/instabile Patient:in:
- ABC-Stabilisierung inkl. Gerinnungstherapie und Transfusion)
- Tranexamsäure nicht mehr empfohlen / vermutlich nicht hilfreich
- Schnellstmögliche Gastroskopie (da obere GI-Blutung deutlich häufiger), wenn hier keine Blutungsquelle identifizierbar:
- Koloskopie (soweit möglich; meist erst nach Abführen sinnvoll durchführbar (Abführen stillt häufig die Blutung). Ausnahme: Post-Polypektomie-Blultung - dann zeitnahe Koloskopie
- Alternativ: CT-Angiografie
- Im Verlauf ohne erfolgreiche Blutstillung ggf. OP oder radiologische Intervention
- ABC-Stabilisierung inkl. Gerinnungstherapie und Transfusion)
- Patient:in stabil:
- Abführen, Koloskopie im stationären Verlauf (je nach Risiko / klinischem Bild - s. unten)
- Bei V.a. Hämorrhoidenblutung ggf. primär Rektoskopie
V.a. untere GI-Blutung - stationäre Aufnahme
Stationäre Abklärung/Therapie insbesondere bei
- Kreislaufdepression
- klinisch reduziertem AZ
- Synkope (da potentiell aufgrund der Blutung)
- Akutes Abdomen / starke abdominelle Schmerzen
- Risikofaktoren (z.B. Einnahme von NSAR, Gerinnungshemmern (TAH, OAK), kürzliche endoskopische Intervention wie Polypektomie, schwere Begleiterkrankungen)
„Nur“ gelegentliche Blutauflagerungen im Stuhl ohne Risikofaktoren: Zeitnahe ambulante Abklärung meist ausreichend.
Immer von individuellem Pat.zustand, klinischem Eindruck und häuslicher Versorgungssituation abhängig machen.
Andere Ursachen rektaler Blutungen
- Perianalen Schmerzen / Entzündungen ohne Blutabgang: Siehe Abszess und lokale Entzündung
- V.a. eingeführten Fremdkörper: Siehe Fremdkörper
Hämorrhoiden
Häufige Erkrankung; V.a. bei Adipositas / in der Schwangerschaft vermehrt auftretend. Manchmal von außen zu sehen (bei Hämorrhoidenprolaps).
Klinik:
- Primär schmerzlose peranale Blutungen, v.a. während Stuhlgang (üblicherweise frisch-helle Blutauflagerung)
- führt selten zu Anämie
- Perianale Schwellungen oder Prolaps
- Juckreiz, Nässen, Brennen
- Schmerzen nur bei Komplikationen wie Hämorrhoidalthrombose, Analprolaps, inkarzeriertem throbosierten Hämorrhoidalprolaps, lokaler Entzündung bzw. Fissur, Fistel.
Einteilung Hämorrhoiden
- I° nur proktoskopisch sichtbar
- II° Prolaps bei Defäkation / Pressmanöver - reponiert sich spontan
- III° Prolaps bei Defäkation / Pressmanöver - nur manuell reponibel
- IV° Prolaps permanent fixiert – nicht reponibel
Checkliste V.a. Hämorrhoiden
- Zeitnahe Proktoskopie
- Andere Blutungsquellen (untere GI-Blutung) im Hinterkopf behalten. Ggf. Rektoskopie / Koloskopie im Verlauf bzw. zum Ausschluss anderer Ursache, insb. bei Anämie.
- Meist keine stationäre Abklärung nötig, primär konservative Therapie
- Stuhlregulierende Maßnahmen (Trinkmenge min. 2l/Tag, ballaststoffreiche Ernährung, ev. Leinsamen (o.Ä.), ggf. Macrogol / Lactulose)
- Symptomatische Therapie mit Hämorrhoidal-Salbe (lokal), ggf. systemische Analgesie
- Im Verlauf ggf.Sklerosierung oder Gummibandligatur
- Ausnahme: Inkarzeriert-thrombotischer nekrotischer Hämorrhoidal-Prolaps: Zeitkritische proktologische OP zur Vermeidung von lokalem Sepsisfokus
Analfissur
Eher selten in der Notaufnahme. Schmerzhafter, peranaler (Schleim)hautdefekt durch mechanische Überdehnung z.B. bei hartem Stuhlgang.
Klinik:
- Schmerzhaft beim und/oder nach Stuhlgang
- dabei oft Abgang von hellrotem Blut
Checkliste V.a. Analfissur
- Inspektion, ggf. vorsichtige DRU (andere Problematik?)
- Konservative Therapie:
- Analgetische Salbe
- ggf. systemische Analgesie
- Stuhlregulierende Maßnahmen (Trinkmenge min. 2l/Tag, ballaststoffreiche Ernährung, ev. Leinsamen (o.Ä.), ggf. Macrogol / Lactulose)
- Analgetische Salbe
- Meist keine akutstationäre Abklärung nötig
Weiterführende Literatur und Links
Interessante Links (frei zugänglich)
- Leitlinie Gastrointestinale Blutung (AWMF 2025)
- US-Leitlinie acute lower gastrointestinale bleeding (ACG 2023)
- Leitlinie Colitis Ulcerosa (AWMF 2023)
- Leitlinie Morbus Crohn (AWMF 20222)
Literatur
- DGVS. S2k-Leitlinie Gastrointestinale Blutung. AMWF (2025).
- Sengupta, N. et al. Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline. Am. J. Gastroenterol. 118, 208–231 (2023).
- Sarraf, A. A. Pharmakotherapie bei gastrointestinalen Notfällen. Notf. Rettungsmedizin 26, 218–223 (2023).
- DGVS. S3-Leitlinie Colitis ulcerosa (Version 6.1). AWMF (2023).
- Atreya, R. et al. S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn. Z. für Gastroenterol. 60, 332–418 (2022).
- Wiesenberg, A., Rockmann, F. & Schwandner, O. Proktologische Notfälle. Notaufnahme up2date 3, 127–149 (2021).
- Roberts, I. et al. Effects of a high-dose 24-h infusion of tranexamic acid on death and thromboembolic events in patients with acute gastrointestinal bleeding (HALT-IT): an international randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 395, 1927–1936 (2020).
- Fandler, M. & Kleophas, A. Obere gastrointestinale Blutung. Notaufnahme up2date 2, 6–8 (2020).
- Cheng, D. W., Lu, Y. W., Teller, T., Sekhon, H. K. & Wu, B. U. A modified Glasgow Blatchford Score improves risk stratification in upper gastrointestinal bleed: a prospective comparison of scoring systems. Aliment. Pharmacol. Ther. 36, 782–789 (2012).
- Blatchford, O., Murray, W. R. & Blatchford, M. A risk score to predict need for treatment for uppergastrointestinal haemorrhage. Lancet 356, 1318–1321 (2000).
