Flankenschmerz

Urolithiasis / Nierenkolik

Steinobstruktion meist an einer der drei Engstellen der Harnwege: Übergang Nierenbecken - Ureter, Kreuzung Ureter - Iliakalgefäße, Einmündung in Harnblase.

Überwiegend Männer im mittleren Alter betroffen. Genese sowie weitere Prognose ist abhängig der Steinzusammensetzung.

Symptomatik:

• Massive, kolikartigen Schmerzen (Schmerzen entstehen meist nicht durch Stein selbst, sondern durch Druckerhöhung im Nierenbeckenkelchsystem)
• Häufig sind Patient:innen unruhig und können nicht still liegen / sitzen
• Begleitende vegetative Symptomatik (z.B. Übelkeit, Erbrechen, Tachykardie)
• Schmerzlokalisation abhängig von der Steinlokalisation (Oberbauch bis in die Leistenregion / Genitalien ausstrahlend)

Checkliste V.a. Nierenkolik

• Urinstatus
  • Mikrohämaturie (Hinweis pro Konkrement, allerdings kein Ausschluss eines Konkrements falls nicht vorliegend)

• Sonografie
  • Einseitiger Harnaufstau hinweisend
  • Andere Konkremente / Stein im Ureter sichtbar?
  • Immer auch Blick auf Aorta: Hinweis auf Aortensydrom / ggf. durch Aneurysma bedingter Harnaufstau
• Low Dose CT-Abdomen („Stein-CT”) ohne KM
  • KM nur notwendig bei etwaigen anderen kritischen Differentialdiagnosen
  • Darstellung von Komplikationen, Lokalisation und Größenbestimmung des Steins (wichtig für die Disposition und das weitere Prozedere)

• Symptomatische Therapie
  • Analgesie: Metamizol 1g iv. / NSAR, ggf. Opioide
  • Bei zusätzlichen Infektionsverdacht: Antibiose (s. Harnwegsinfektion)
• Spezifische Therapie:
  • Spontaner Steinabgang unter symptomatischer Therapie möglich bei Konkrement <5 mm, distale Steinposition im Ureter
    • Dauer zwischen 7 und 10 Tagen
    • Empfehlung: ausreichende Trinkmenge und Bewegung (Treppenlaufen)
    • ggf. Ergänzung um Tamsulosin 0,4mg /24h po. (off label)
    • Ambulante Urologische Anbindung, Steinanalyse (wenn möglich)
  • Typische Indikationen für urologische Intervention (meist DK Schienen, ggf. perkutane Nephrostomie):
    • Stein >6 mm, irreguläre Oberfläche (Spikes)
    • Nicht beherrschbare Schmerzen
    • Hochgradiger Nierenaufstau durch nachgewiesenen Stein
    • Urosepsis plus Stein

Milzinfarkt

Symptomatik:

• Meist akuter Flankenschmerz linksseitig), ev. Singulus (Zwerchfellreizung)
• Infektzeichen (v.a. bei infektiöser Ursache, s.u.)

Ursachen

• Endokarditis (typisch) bzw. andere schwere Infektionen (Pneumonie)
• Sichelzellerkrankung
• AV-Malformation
• Gerinnungsstörungen (z.B. Antiphospolipid-Syndrom)

Vorgehen

• Diagnostik: CT Abdomen mit Kontrastmittel
• Therapie:
  • Behandlung der Grunderkrankung
  • üblicherweise Antikoagulation bei kardioembolischer Ursache oder Gerinnungsstörung
  • Bei Abszess fast immer OP / Splenektomie notwendig

Niereninfarkt

Symptomatik:

• Einseitiger Flankenschmerz (generell ähnlich wie Nierenkolik oder Pyelonephritis)
  • Daran denken bei „V.a. Nierenkolik“ / Pyelonephritis ohne typischen Sono-/klinischen Befund und erhöhtem vaskulären Risiko / Z.n. gefäßchirurgischer OP
• Fieber, Übelkeit, Erbrechen
• ev. hypertensive Entgleisung
• Sonderfall: Akute Nierenfunktionseinschränkung nach gefäßchirurgischen Interventionen

Ursachen

• Vorhofflimmern
• Cholesterinembolisation (nach gefäßchirurgischen Interventionen)
• Plaqueruptur aortaler arteriosklerotischer Plaques
• In Situ Thrombus der A. renalis (pro-thrombotischer Zustand)
• Endokarditis
• Gerinnungsstörungen (z.B. Thrombophilie, Antiphospolipid-Syndrom)

Vorgehen

• Diagnostik:
  • Urinstatus: Mikrohämaturie
  • Labor: LDH Erhöhung, bei Cholesterinembolisation ggf. Eosinophilie, Leukozytose, (Hypo-Komplementämie)
  • Nachweis via Duplex-Sonografie (falls verfügbar/kompetent), sonst CT+Kontrastmittel
  • Suche nach weiteren Embolisationen (Haut, GI-Trakt, Augen, Gehirn)
• Therapie:
  • Antikoagulation
  • Symptomatische Therapie (Analgesie)
  • In Einzelfällen (v.a. bei Komplettverschluss <6h, Arterien-Dissektion) ggf. interventionell-radiologische / gefäßchirurgische Intervention

Nierenvenenthrombose

Symptomatik:

• Einseitiger Flankenschmerz (linke Niere häufiger betroffen)
• Akute Nierenfunktionseinschränkung
• subfebrile Temperatur
• Hämaturie
• Übelkeit, Erbrechen

Ursachen und Risikofaktoren

• Endothelschäden (Homozystinurie, endovaskuläre Interventionen, chirurgische Eingriffe)
• Venöse Stase (in der Pädiatrie durch Dehydratation, Kompression oder „Kinking“ der Nierenvenen bei Retroperitonealfibrose (M. Ormond), abdominelle Neoplasien z.B. Nierenzellkarzinom)
• Gerinnungsstörungen (z.B. Antiphospholipid-Syndrom, Protein-C- / -S-Mangel)
• ev. im Rahmen von Lungenarterienembolien

Vorgehen

• Diagnostik
  • Nachweis via Duplex-Sonografie (falls verfügbar/kompetent), sonst CT+Kontrastmittel
• Therapie
  • Antikoagulation und Behandlung der Grunderkrankung
  • lokale Lyse ggf. mit interventioneller Radiologie diskutieren
  • Nephrektomie als Ultima Ratio

Weiterführende Literatur und Links