Notfallguru - Gynäkologische Notfälle

Killer

Vaginale Blutung
Pelvic Inflammatory Disease (mit Sepsis)

Red Flags

Schock (z.B. bei Hämorrhagie oder Sepsis)

Tipps

Anamnese und insb. Untersuchung immer im Beisein einer (weiblichen) Pflegekraft / MFA zum Schutz der Patientin und des Personals vor Missverständnissen
Privatsphäre wahren!
Vaginale Untersuchung nur bei expliziter Fragestellung und Expertise
Jede Pat. im gebärfähigen Alter mit Uterus und abdominellen oder gynäkologischen Beschwerden: Schwangerschaftstest aus Urin oder Serum
Notfälle bei schwangeren Pat. siehe Schwangerschaftsnotfälle

Vaginale Blutung

Häufige Ursachen für vaginale Blutungen

Postinterventionelle Blutung
Verletzung/Trauma
Tumorblutung (je älter die Patientin, umso wahrscheinlicher)
Menorrhagie/Hypermenorrhö (= immer Ausschlussdiagnosen!)
- Mögliche Ursachen:
  - Entzündung
  - Antikoagulation/Koagulopathie (Anamnese!)
  - Intrauterines Kontrazeptivum?
  - Leiomyom

Checkliste vaginale Blutung

Blutung einschätzen: Akut lebensbedrohlich?
- Stabilisierung bei Schock inkl. Gerinnungsmanagement und Transfusion
- Einschätzung Blutungsmenge:
  - Mengenverhältnis aktueller Blutung zur üblichen Regelblutung
  - Seit wann? Ursache bekannt?
  - Warnsignale:
    - Handtuch zum Auffangen notwendig
    - Kleidung blutet trotz Einlage zeitnah durch
Patient:in schwanger?
- Bei SSW >22+0 sofortige Verlegung in Perinatalzentrum
  siehe Blutung in der Schwangerschaft nach 20. SSW
- SSW <20 SSW siehe Blutung in der Frühschwangerschaft
Ist Blutungsquelle bzw. Blutungsursache eruierbar?
- Vaginale Verletzung: (Spitze) Fremdkörper?
- Vaginale Tamponade / ggf. lokale Kompression bei sichtbarer Blutungsquelle
- Uterine Blutung
  - ggf. Methylergometrin (z.B. Methergin®) 200µg iv KI. oder konjugiertes Östrogen iv. nach Rücksprache Gynäkologie

Spezifische Anamnese und Untersuchung

Anamnese:

Bekannte gynäkologische Erkrankungen / Malignom?
Zeitpunkt letzter Regelblutung
Medikation (insb. Hormonpräparate, TAH, Antikoagulantien)
Trauma / Geschlechtsverkehr / Fremdkörper / Operationen bzw. Eingriffe

Fokussierte Untersuchung:
Nur wenn Gynäkologie nicht vorhanden bzw. zeitnah erreichbar

Äußere Inspektion des Genitalbereichs
- Blutungsquelle/Verletzung ggf. sichtbar?
- Blutungsmenge kritisch?
- Vaginale Untersuchung nur bei entsprechender Erfahrung!

Bei jeder vaginalen Blutung IMMER Schwangerschaft ausschließen: ßHCG in Urin oder (besser) Plasma

Weitere Therapie / Verlegung:
- Patientin instabil / relevante Blutmengen: Umgehende gynäkologische Weiterbehandlung / Verlegung
- Pat. stabil: Zeitnahe ambulante gynäkologische Vorstellung

Ausfluss / Infekt

Vulvovaginitis / Bartholini Abszess

Entzündung der Vulva bzw. der Vagina, meist in Kombination. Sowohl Infektion als auch Reizung / endogene Ursachen möglich. Die hier genannten Therapien sind zur Erstbehandlung in der Notaufnahme gedacht und erfordern immer eine ambulante gynäkologische Vorstellung im Verlauf (außer wenn explizit anders erwähnt).

Typische Symptome:

Schmerzen bei Geschlechtsverkehr (Dyspareunie)
Juckreiz - eher Candidose, Scabies, Allergie, Psoriasis
Brennen - eher Infektion (Herpes genitalis), Dermatits, Lichen ruber
Ausfluss (übelriechend, weißlich/grau - „anders als sonst“)
Regionale Lymphknotenschwellung
Lokale starke Schmerzen + ggf. Fremdkörpergefühl - V.a. Bartholini Abszess
Dysurie

Diagnostik:

Anamnese ist meist hinweisend auf Genese (insb. STD oder Kontaktallergie)
Äußerliche, vaginale Untersuchung
- Ggf. Abstrich (inkl. pH Messung) durch geübte Untersucher:in
  pH >5 spricht für bakterielle Infektion (normaler pH ist jedoch nicht ausschließend)
Blutabnahme bzgl. Entzündungswerte ist nur bei schwerer / systemischer Symptomatik notwendig

Typische Ursachen + Spezifische Therapie

Candida-Vulvovaginitis (häufigste Ursache):

Krümeliger, weißlicher (meist geruchloser) Ausfluss
Ausgeprägter Juckreiz
Therapie:
- Clotrimazol Vaginalzäpfchen 200mg 1x abends für 3d (Zäpfchen tief vaginal einführen)
- Zusätzlich Clotrimazol Creme 2-3x/d dünn auftragen bis symptomfrei für mind. 3d
- Lokale Therapie ist auch während Schwangerschaft möglich und indiziert

Herpes genitalis:

Typische Anamnese (neuer Geschlechtspartner?)
Typische Hauteffloreszenz (Bläschen)
Klinik: Juckreiz, Brennen, teils extreme Dysurie bis zu Harnverhalt
Therapie:
- In den ersten 5d nach Symptombeginn orale antivirale Therapie
  - Aciclovir 400mg 3x tgl. und zeitnahe ambulante gyn. Verlaufskontrolle
  - Bei HIV-Infektion 400mg 5x tgl. für 10d
  - Lidocain Gel lokal bei starkem Schmerz
  - Bakterielle Superinfektion erwägen und ggf. behandeln
- CAVE: bei Schwangerschaft und SSW >34+0 umgehende gyn. Vorstellung

Bakterielle Infektion:

Übelriechender, „fischiger“, eitriger Ausfluss
pH >5 ist hinweisend
Therapie:
- Metronidazol 100mg Zäpfchen 1x abends vaginal für 6d (bei stark fischigem Geruch)
- Laktobazillen Zäpfchen 1x tgl. (Vorsicht bei bestehender Immunsuppression!)

Bartholini Abszess:

Entzündung der Bartholin-Drüse mit Verstopfung der Drüse
Lokale, sehr schmerzhafte Schwellung der Labien
Therapie:
- Umgehende gynäkologische Vorstellung!

Pelvic Inflammatory Disease (PID)

Sammelbegriff für Zervizitis, Endometritis und Adnexitis.

Wichtige Differenzialdiagnosen zu PID

Typische Symptome:

Diffuser, bis seitenbetonter Unterbauchschmerz bis hin zu Peritonismus
Häufig schweres Krankheitsgefühl mit Fieber bis hin zu septischen Verläufen
Dysurie, eitriger Ausfluss, GI-Beschwerden
Seltener subakute/chronische Verläufe mit abgeschwächter Symptomatik möglich
Einliegende Spirale / intrauterines Pessar?

Diagnostik:

Mikrobiologische Kultur/Abstrich
Abdomensonografie: Adnex-/Ovarschwellung? Flüssigkeit im Douglas-Raum?
(transvaginale Sonografie durch Geübte ermöglicht bessere Darstellung)
Labor: Entzündungsparameter, ß-HCG (EUG bedenken!)

Weitere Therapie / Verlegung:

Ambulantes Vorgehen nur bei leichten Verläufen (keine erhöhten Entzündungswerte) und nach Ausschluss von EUG, Appendizitis, Hernie möglich
- Analgesie mit NSAR / Metamizol
- Zeitnahe Verlaufskontrolle durch (niedergelassene:n) Gynäkolog:in!
Umgehende Aufnahme / Verlegung in Gynäkologie bei:
- Fieber / schwere Symptomatik / V.a. Abszess
- Schwangerschaft
- Beschwerdepersistenz trotz ambulant begonnener Antibiose
- Dringliche Laparoskopie bei Sepsis, Peritonismus, Nachweis von Abszess in Douglas / Salpinx / Ovar

Staphylococcal Toxic Schock Syndrom

Generell sowohl menstruelle als auch nicht-menstruelle Genese möglich. Aufgrund potentiell menstrueller Genese hier besprochen.

Genese:

Menstruell durch langes Belassen und Besiedelung von Tampons (durch moderne Tampons rückläufiges Auftreten)
Generell kann jede Staphylokokkenbesiedelung ein Toxic Schock Syndrom auslösen

Typische Symptome:

Septisches Krankheitsbild mit schwerster Verlaufsform (septischem Schock)
Großflächiges Exanthem, im Verlauf Hautabschälung

Therapie:

Kreislaufstabilisierung und intensivmedizinische Überwachung (analog zu Sepsis)
Tampon/Fremdkörper entfernen, wenn möglich!
Antibiotische Therapie nach Abnahme von Blutkulturen, z.B. Cefazolin 2g iv. /8h
- Bei septischem Schock zusätzlich Breitbandantibiose z.B. Meropenem 2g iv. /8h (nach Erregernachweis ggf. anpassen)

Ovarialzysten

Ovarialzystenruptur/-blutung

Es kann zu Einblutungen mit oder ohne Zystenruptur kommen.

Typische Symptome:

Akutes Schmerzereignis, häufig ausgelöst durch Bewegung oder Geschlechtsverkehr
Unilaterale Beschwerden
Bei Ruptur ggf. peritoneale Reizung durch Zysteninhalt
Bei Blutung aus dem Zystengrund ggf. leichte vaginale Blutungen

Diagnostik:

Körperliche Untersuchung
Sonografie (bei V.a. Ovarialzystenruptur oder Einblutung umgehende gynäkologische Vorstellung und transvaginale Sonografie)
- Bei hämodynamischer Instabilität und peritonealer Reizung („komplizierte Zystenruptur“): Umgehende explorative Laparatomie!

Weitere Therapie / Verlegung

Follow Up bei niedergelassener Gynäkolog:in bei Zysten von >8 cm oder multilokulären Zysten)

Ovarialtorsion

Je größer die (bekannten) Zysten, desto wahrscheinlicher ist eine Torsion, nicht selten in der Schwangerschaft.

Typische Symptome:

Unterbauchschmerz nach ruckartiger Bewegung
Meist rechtsseitig lokalisiert
Begleitsymptome können peritoneale Reizung, Übelkeit und Erbrechen sein

Diagnostik:

Labor (Blutbild/CRP bzgl. Infekt/Anämie, ggf. ßHCG)
Sonografie (inkl. Doppler-Sonografie der ovariellen Gefäße):
- Teigig geschwollenes Ovar?
- Volle Harnblase hilft bei transabdomineller, nicht bei transvaginaler Sonografie
CT: kann Torsion nicht ausschließen! Hinweise: vergrößertes Ovar (>4cm), Enhancement mit Kontrastmittel.

Komplikationen:

Hämorrhagische Infarzierung
Begleitende Torsion des anderen Ovars

Weitere Therapie / Verlegung:

Einschlägige Anamnese und Untersuchungsbefund sind ausreichende Indikation für notfallmäßige laparoskopische OP, um eine ovarielle Nekrose noch zu vermeiden.

Sexuelle Gewalt / Vergewaltigung

Die Notaufnahme wird als zentraler Anlaufpunkt teils auch ohne vorhandene Gynäkologie mit Opfern sexueller Gewalt konfrontiert.

Besondere Aspekte bei sexueller Gewalt / Vergewaltigung

Anforderungen an die Versorgung sind neben der medizinischen Versorgung auch eine ausreichende Befund- und ggf. Probengewinnung
Prophylaxe potenziell übertragbarer Krankheiten (Postexpositionsprophylaxe - PEP) und Verhütung („Pille danach“) müssen berücksichtigt und entsprechende Beratung angeboten oder vermittelt werden
Psychosoziale Betreuung muss angeboten und vermittelt werden
Zu besonderen Risikogruppen zählen körperlich und geistig behinderte Menschen, wohnungslose Menschen, Homo- und Transsexuelle sowie Prostituierte. Hier liegt eine große Dunkelziffer vor und bei V.a. Vorliegen einer Straftat sollte aktiv nachgefragt werden.

Rechtliche Aspekte (Überblick):

Eine ausführliche Untersuchung / Anamnese und die Befunderhebung sollte möglichst in Anwesenheit der Kriminalpolizei erfolgen. Für diese Untersuchung wird jedoch ein gynäkologischer Facharzt-Standard gefordert!
Die ausführliche Untersuchung und Befunddokumentation dient der Absicherung der Patient:in - Untersuchung, Beratung und Dokumentation sind unabhängig von einer späteren Anzeige
- Bis zur ausführlichen Untersuchung durch gyn. Fachärzt:in soll Patient:in sich nicht waschen oder duschen (auch die Kleidungsstücke nicht waschen oder säubern)

Checkliste: Vergewaltigung - Erstversorgung

Potentiell lebensbedrohliche Verletzungen umgehend versorgen
Möglichst exakte Befunddokumentation während der Versorgung
- Kleinere Verletzungen möglichst erst dokumentieren und anschließend versorgen
Patient:in zu Kontakt mit der Polizei ermutigen bzw. entsprechend beraten
- Wenn möglich, keine Befunderhebung ohne vorherigen Polizeikontakt
- Immer über Möglichkeit von sexuell übertragbaren Erkrankungen aufklären und Behandlung / PEP anbieten bzw. vermitteln
Falls keine Anzeige gewünscht z.B. Beratung an lokalen Anlaufstellen oder über Hilfetelefon anbieten (Tel. 116 016 - Hilfetelefon Gewalt gegen Frauen, 24/7, in 18 Sprachen, Chatfunktion auf hilfetelefon.de)

Weiterführende Literatur und Links

Interessante Links (frei zugänglich)

Management of Acute Abnormal Uterine Bleeding (ACOG 2024)
Medizinische Untersuchung nach Vergewaltigung (MSD Manuals 2022)
Ovarian Torsion - Pearls and Pitfalls (EmDocs 2016)
Ovarian Torsion (CoreEM)
Obstetrics and gynecology (EM cases)

Literatur

Weißleder, A., Egbe, A., Beinkofer, D., Kulla, M. & Treffer, D. Der gynäkologische Notfall – Teil 2: gynäkologische Ursachen des unklaren Abdomens. Notarzt 35, 272–282 (2019).
Weißleder, A., Egbe, A., Beinkofer, D., Kulla, M. & Treffer, D. Der gynäkologische Notfall – Teil 1: Präsentationssymptom unklares Abdomen. Notarzt 35, 214–223 (2019).
Pecks, U. & Bauerschlag, D. Notfälle in Gynäkologie und Geburtshilfe Teil 1: Nichtschwangere und Frühschwangere. Frauenheilkd. up2date 11, 47–56 (2017).
Ramshorn-Zimmer, A. et al. Die vergewaltigte Frau – Was ist in der Notaufnahme zu tun? Lege Artis 4, 250–256 (2014).