Killer
- HELLP-Syndrom / Eklampsie
- Postpartale Blutung
Erste Schritte
Wichtige Anamnesefragen bei Schwangeren:
- Möglichst immer den Mutterpass einsehen
- Insb. Seite 4-8 (Risiken, Geburtstermin, bisheriger Verlauf)
- Vorherige Schwangerschaften:
- Gravida: Anzahl Schwangerschaften insgesamt (inkl. Fehl-/Totgeburten)
- Para: Anzahl geborener Kinder
- Beispiel: G3P2 (zum dritten Mal schwanger, zweimal geboren)
- Aktueller Schwangerschaftsverlauf:
- Errechneter Geburtstermin (Seite 6 Mutterpass)
- Mehrlingsschwangerschaft? (Seite 6 Mutterpass)
- Besonderheiten bei Vorsorgeuntersuchungen (Seite 7/8 Mutterpass)
- Blutdruckwerte, Gestationsdiabetes, fetale Pathologie
Tipps
- Anamnese und insb. Untersuchung immer im Beisein einer (weiblichen) Pflegekraft / MFA zum Schutz der Patientin und des Personals vor Missverständnissen
- Privatsphäre wahren!
- Vaginale Untersuchung nur bei expliziter Fragestellung und Expertise
- Bei jeder schwangeren Pat.: Blutdruckmessung obligat!
- Für Medikamentengabe in Schwangerschaft und Stillzeit siehe auch Medikamente bei Schwangeren (Details →embryotox)
- Allgemeine gynäkologische Notfälle siehe: Gynäkologische Notfälle
- Geburt siehe: Geburt und Neugeborenenversorgung
Die schwangere Patientin
Medikation: Während der Schwangerschaft sollten verabreichte Medikamente besonders geprüft werden. Notfallmedizinisch besonders relevante Medikamente fokussiert siehe Medikamente in der Schwangerschaft. Umfassender Überblick →embryotox.de
Physiologische Veränderungen in der Schwangerschaft
(Auszug, aus notfallmedizinischer Perspektive)
A - Atemweg:
- Durch Schleimhautschwellung potenziell schwieriger Atemweg
- Erhöhte Aspirationsgefahr durch hohen intraabdominellen Druck (bei Narkoseeinleitung immer RSI)
B - Atmung:
- Höheres Atemminutenvolumen bei geringerer Residualkapazität (Atemfrequenz erhöht)
- paO2 evtl. erhöht, paCO2 erniedrigt (ca. 27-32mmHg)
- Geringere Apnoetoleranz
C - Kreislauf:
- Erhöhtes Blutvolumen (durch höheres Plasmavolumen)
- Relative Anämie (Hb ca.11g/dl) und Hypalbuminämie
- Hyperkoagulabilität (thrombembolisches Risiko erhöht)
- Erhöhtes HZV durch geringere Nachlast und erhöhten Bedarf
- Ab 2. Trimenon zunehmende Herzfrequenz
E - Sonstiges:
- Durch venösen Rückstau häufig periphere Ödeme
- Fibrinogenspiegel in der Schwangerschaft erhöht (400-600 mg/dl), bei Blutung abweichende Normwerte beachten!
- Kindsbewegung etwa ab 20. SSW für Patientin spürbar
Bildgebung / Radiologische Diagnostik
Sonografische Untersuchung (Herzaktion Kind)
- PW-Doppler auf kindliches Herz richten, etwa ab der 10. SSW möglich
- Normale fetale Herzfrequenz: 110-160/min
- Transabdominelle Sonografie kann CTG nicht ersetzen, aber erste Anhaltspunkte geben
Radiologische Diagnostik der Schwangeren
- Wo immer möglich Sonografie einsetzen
- Lungenultraschall, TVT Ausschluss/Einschluss bei LAE Verdacht etc.
- Bei Lebensgefahr keine notwendige Diagnostik wegen Schwangerschaft unterlassen
- Immer Information/Rücksprache mit Radiologie
- Teilweise deutliche Strahlenreduktion durch veränderte Untersuchungsprotokolle möglich
- Sonografie und MRT sind nach aktuellem Wissensstand unbedenklich!
Die "Pille Danach"
- In D ohne Verschreibung in der Apotheke erhältlich
- Wirkung (abhängig vom Präparat) bis maximal 72-120h nach Geschlechtsverkehr
- Generell "je früher, desto sicherer“
- <14 Jahren Einwilligung der Eltern erforderlich (14-16 Jahre elterliche Zustimmung anzuraten)
Wann empfohlen?
- Nach ungeschütztem, vaginalen Geschlechtsverkehr ohne Schwangerschaftswunsch
- Vergewaltigung
- „geplatztes“/beschädigtes Kondom
- Vergessene/fehlerhafte Einnahme eines oralen Kontrazeptivums
- Geschlechtspartner kann Einnahme nicht einfordern
- KEINE Einnahme zur regelhaften Kontrazeption vor/nach geplantem Geschlechtsverkehr
Levonorgestrel
- 1,5mg po. (möglichst zeitnah, aber spätestens 72h nach Geschlechtsverkehr)
- Restlichen Zyklus mit Barrieremethode (z.B. Kondom) verhüten
- Nebenwirkungen u.a.: Dysmenorrhö, Kopfschmerz, Übelkeit, Spannung in der Brust
Thoraxschmerz in der Schwangerschaft
Die Schwangerschaft stellt einen allgemeinen "Streßtest" für den Kreislaf dar. Vermehrte Thoraxschmerzen können auftreten und eine Vielzahl an Ursachen haben.
Siehe Thoraxschmerz und Schwangerschaft.
Bauchschmerz in der Schwangerschaft
Schwangere können genau die selben Ursachen für Bauchschmerz haben, wie nicht schwangere Patientinnen. Hier werden zusätzlich zum Kapitel Bauchschmerz explizit besondere Risiken und Ursachen bei Schwangeren besprochen.
Häufigere extrauterine Ursachen:
- Unspezifische Beschwerden (häufig)
- Obstipation bis hin zu Ileus
- Erkrankungen der Gallenblase/-wege inkl. billiärer Pankreatitis
- Appendizitis
- Harnwegsinfekt / Pyelonephritis (häufig Stauungsniere rechts)
Schwangerschaftsassoziierte Ursachen:
- Extrauterine Gravidität
- Abort
- Präeklampsie/HELLP
- Vorzeitige Plazentalösung
Trauma in der Schwangerschaft
Bei Verletzungen von Schwangeren besteht oft die Sorge vor Verletzung des Fötus und Herausforderungenn in der (radiologischen) Diagnostik.
Siehe Trauma bei Schwangeren.
Reanimation von Schwangeren
Siehe Reanimation bei Schwangeren.
Die wichtigsten Ursachen für den Kreislaufstillstand bei Schwangeren sind Lungenembolie, Sepsis, Eklampsie, Blutung sowie peripartal Fruchtwasserembolie.
Zentral sind hochqualitative Thoraxkompression, laterales (manuelles) Verlagern des Uterus sowie die Erwägung einer Notsectio ab SSW 20.
Mutterpass
Der Mutterpass sollte bei jeder Versorgung der Schwangeren eingesehen werden. Er enthält alle relevanten Informationen zu Schwangerschaft und Mutter und ist in Deutschland einheitlich gestaltet.
Was muss man wissen? Wichtige Seiten im Pass:
- Einlings-/Mehrlingsschwangerschaft/Risiken? → Seite 5
- Wann ist Entbindungstermin (ET)? → Seite 6
- Welche Schwangerschaftswoche/Schwangerschaftsverlauf → Seite 7 und 8
- SL = Schädellage (geburtsfähig)
- BEL = Beckenendlage (Spontangeburt möglich, aber ggf. erschwert)
- QL = Querlage (vaginale Geburt unmöglich)
Mutterpass - Details
Seite 4 (Vorausgegangene Schwangerschaften):
- Informationen über Fehlgeburten oder Kaiserschnitte bei früheren Schwangerschaften
- Informationen über frühere EUG
- Ggf. Informationen über weitere Blutuntersuchungen
Seite 5/6 (Risiken/Schwangerschaftsverlauf):
- Information über errechneten Geburtstermin
- Plazentalage und ggf. Insuffizienz
- Schwangerschaftsdiabetes
- Mehrlingsschwangerschaft
Seite 7/8 (Schwangerschaftsverlauf):
- Fundusstand (cm über Symphyse)
- Kindslage (zum Zeitpunkt der letzten Untersuchung, kann sich auch kurzfristig ändern)
- SL = Schädellage (Geburtsfähig)
- BEL = Beckenendlage (Spontangeburt möglich, aber ggf. erschwert)
- QL = Querlage (vaginale Geburt unmöglich)
- Hb (Hämoglobin)
- RR (Blutdruck)
- Besonderheiten/Untersuchungsbefunde (z.B. besondere Auffälligkeiten)
Bei ambulanter / stationärer Therapie von Schwangeren:
- Relevante Erkrankungen / Allergien / Therapien sollten unbedingt im Mutterpass vermerkt werden! (Seite 9: Stationäre Behandlung während der SS)
- Entlassungsbrief immer mitgeben und über Notwendigkeit der Eintragung relevanter Befunde in den Mutterpass durch Hausärzt:in oder Gynäkolog:in aufklären.
Schwangerschaftsfortschritt
Bestimmung Fundusstand zur groben Abschätzung des Schwangerschaftsfortschritts:
- Ab 12. SSW auf Symphysenhöhe tastbar
- Ab 20. SSW auf Höhe Bauchnabel tastbar
- Ca. um 36. SSW unter Rippenbogen tastbar (in letzter SS-Phase wieder leicht absinkend)
- Kindsbewegung etwa ab 20. SSW für Mutter spürbar
Lebensfähigkeit Kind theoretisch ab SSW 22+0, sicher ab 24+0
Berechnung Schwangerschaftswoche
Unterschiedliche Berechnungen nach Tag der letzten Periode (üblich in D), Eisprung, oder Befruchtungszeitpunkt (durch verschiedene „Rechner“ und Rechenmodelle oft minimale Unterschiede in den Ergebnissen).
Bei Berechnung nach letzter Menstruation (post menstruationem = p.m.; auch „Gestationsalter“): Dauer einer Schwangerschaft ca. 40 Wochen (280 Tage).
Benennung: Abgeschlossene Schwangerschaftswochen + abgeschlossene Tage: z.B. 27+2 SSW = Patientin in am dritten Tag der 28ten Schwangerschaftswoche.
Einteilungen:
- Frühgeburt: < 36+6 SSW (vor Vollendung der 37. Schwangerschaftswoche)
- Normalgeburt: 37+0 SSW bis 41+6 SSW (ab abgeschlossener 37. SSW bis 42. abgeschlossener 42 SSW)
- „Übertragung“: ≥ 42+0 SSW
Schwangerschaftsdrittel:
- Trimenon: SSW 0-12 (Frühschwangerschaft)
- Trimenon: SSW 13-28
- Trimenon: SSW ≥29 (Spätschwangerschaft)
Generell spricht man ab SSW 24+0 von lebensfähigen Feten, ab SSW 22+0 ist eine Lebensfähigkeit nicht ausgeschlossen und sollte mit einem Perinatalzentrum diskutiert werden.
Schwangerschaft bis 20. SSW
Extrauterine Gravidität (EUG)
EUG = Einnistung einer befruchteten Eizelle außerhalb des Cavum uteri (meist in Tube). Verwachsungen der Eileiter sind häufig ursächlich, z.B. bei Z.n. Operationen / Chlamydiose. Bei jeder gebärfähigen Pat. mit Unterbauchschmerz muss EUG ausgeschlossen werden!
Typische Symptome:
- Starke Unterbauchschmerzen (7-9 Wochen nach letzter Regelblutung)
- Häufig langsam zunehmende Schmerzsymptomatik
- Amenorrhö (ausbleibende Regelblutung)
- Teils wegen azyklischer Schmierblutungen unbemerkt
- Bei Tubenruptur plötzlicher Schmerzbeginn mit Peritonismus
- Ev. Hämorrhagischer Schock bei intraabdominellem Blutverlust
Checkliste V.a. EUG
- Diagnostik:
- Abdomen-Sonografie:
- Freie Flüssigkeit Douglasraum?
- Zystische Struktur im Unterbauch?
- Ggf. EUG-Nachweis bzw. Nachweis intrauteriner SS und damit Ausschluss EUG
- ß-HCG in Blut/Urin, Labor (zumindest BGA, Blutbild, Entzündungszeichen, Kreuzblut)
- Abdomen-Sonografie:
- Therapie:
- Allgemeine Schockbehandlung
- Management der akuten Blutung
- Bei Verdacht auf EUG: Sofortige gynäkologische Vorstellung (Not-OP!)
Blutung in der Frühschwangerschaft
Schwache Blutungen/Schmierblutungen sind in der Frühschwangerschaft relativ häufig und meist harmlos. Häufigste Ursache stärkerer vaginaler Blutungen in der Frühschwangerschaft, insb. wenn mit Schmerzen einhergehend: (drohender) Abort.
Vorgehen bei Blutung in der Frühschwangerschaft
- Kontrolle der Vitalparameter, ggf. Schockbehandlung
- Abschätzen der Blutungsmenge
- Labor (BGA, Blutbild/Gerinnung, ß-HCG)
- Rhesusprophylaxe nach gynäkologischer Rücksprache geben
Ein Abort ist bei stärkerer Blutung höchst wahrscheinlich, die Gabe von Progesteron kann diskutiert werden und sollte telefonisch mit einer gynäkologischen Klinik abgesprochen werden.
- Bei moderater/schwerer Blutung (nicht mit Binden/Einlagen aufzuhalten), ist nach Stabilisierung eine unmittelbare gynäkologische Verlegung indiziert.
Übelkeit/Hyperemesis Gravidarum
Insb. morgens verstärkte Übelkeit, meist Maximum zwischen 4.-12. SSW.
Checkliste Übelkeit in Schwangerschaft
- Gefährliche DD ausschließen (Labor inkl. BGA / Urin), insbesondere:
- Akuttherapie
- Vitamin B6 20mg/8h. po./iv. (v.a. gegen Übelkeit)
- ggf. + Dimenhydrinat 50mg/8h po./rektal oder 62mg iv.
- CAVE: Dimenhydrinat kontraindiziert im 3. Trimenon
Ondansetron kontraindiziert im 1. Trimenon!
- CAVE: Dimenhydrinat kontraindiziert im 3. Trimenon
Ovarielles Überstimulationssyndrom (OHSS)
Überschießende Antwort auf ovarielle Stimulationstherapie bei Kinderwunschbehandlung.
Typische Symptome:
- Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö
- Dyspnoe
- evtl. Pleuraergüsse, Aszites, Perikarderguss, Anasarka
- Laborchemisch:
- Hämatokrit ↑, Leukozytose
- Kreatinin ↑, Transaminasen ↑, Kalium ↑
- Natrium ↓, Proteine insb. Albumin ↓
Einteilung / Diagnostik
Diagnostik:
- Anamnese der Ovulationsinduktion
- Körperlichen Untersuchung (Anasarka?)
- Sonografie (Aszites, Pleura-/Perikarderguss)
Einteilung - Abstand zur Ovulationsinduktion
- Early Onset (innerhalb von 3 bis 7d)
- Late Onset (innerhalb von 12-17d)
- Größe der Ovarien (5-10cm? >10 cm? >12 cm?)
- Begleitsymptome wie Übelkeit, Erbrechen, Aszites, Pleura-/Perikarderguss, Oligo- Anurie
Therapie:
- Symptomatisch/Stabilisierung:
- Monitoring (Diurese, Flüssigkeitsbilanzierung)
- Prophylaktische Antikoagulation
- Ggf. Albumin 20% 100ml (nach Rücksprache Gynäkologie)
- Entlastungspunktion bei Ergüssen meist nur temporär erfolgreich, daher nur als Ultima Ratio erwägen
- Sofortige gynäkologische Weiterbehandlung!
Schwangerschaft ab 20. SSW
Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen
Häufigste gefährliche Erkrankungen in der Schwangerschaft, Übergang zwischen Präeklampsie und HELLP kann fließend sein! Initial oft nur allgemeine Beschwerden (Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerz, Augenflimmern), evtl. rechtsseitiger Oberbauchschmerz (CAVE: HELLP) bis Krampfanfälle.
Bei jeder Schwangeren obligat: Blutdruckmessung!
Präeklampsie
- Hypertonus (RRsyst ≥160mmHg oder RRdia ≥110mmHg) +
- Weitere Organ-Manifestation, z.B. (meist) Niere: Protein-Kreatinin-Ratio im Urin >30mg/mmol
- Je höher Blutdruck und je früher die Schwangerschaft, desto gefährlicher
HELLP-Syndrom
- Hämolyse (Hb/Haptoglobin erniedrigt, LDH/indir. Bilirubin erhöht)
- EL (elevated liver enzymes): ALT/AST 2-3-fach erhöht
- LP (low Platelets): Thromozytopenie <100.000/µl
Eklampsie
- Generalisierte, tonisch-klonische Krampfanfälle
Checkliste Präeklampsie / HELLP / Eklampsie
- Blutdruck / Vitalwerte - Monitoring!
- Urinstatus (Proteinurie?)
- Labor (Blutbild, Gerinnung, Leber, Niere, LDH/Haptoglobin)
- Hypertensive Entgleisung (RRsyst ≥160mmHg oder RRdia ≥110mmHg):
- Urapidil 10mg Bolus iv., dann Urapidil-Perfusor an Ziel-RR <150/100mmHg anpassen
- Eklampsieprophylaxe (bei neurologischer Symptomatik):
- Magnesiumsulfat 10% 20ml (ca. 8mmol Mg) iv. KI, dann 10ml/h über Perfusor
- Krampfanfall:
- Linksseitenlagerung, Sauerstoffgabe
- Rasch Magnesiumsulfat 10% 40-60ml (ca. 16-24mmol Mg) iv. KI
- dann Mg 10% 20ml/h via Perfusor iv.
- Persistierender Krampfanfall: Benzodiazepin, z.B. Midazolam 0,2mg/kg iv. (max 10mg)
- Weiterhin persistierend: Siehe Status Epilepticus
- Nach Sistieren des Anfalls:
- Bei relevanter Hypertonie (RRsyst ≥160mmHg oder RRdia ≥110mmHg): Blutdruck senken (z.B. mit Urapidil 10mg iv. Boli)
- Notfallmäßige gynäkologische Vorstellung
Vena-cava-Kompressionssyndrom
Etwa ab dem 3. Trimenon kann es, durch den Druck des Fötus, in Rückenlage zu einer Kompression der V. cava kommen. Durch den venösen Rückstau und verminderten venösen Rückstrom zum maternalen Herzen kann es zu Kreislaufbeschwerden der Mutter sowie (drohender) fetaler Hypoxie kommen.
Typische Symptome:
- Schwindel, Unwohlsein ggf. Synkope der Mutter (im Liegen)
- Im CTG evtl. Abfall der fetalen Herzfrequenz - „prolongierte Dezeleration“.
→ Gynäkologische Vorstellung, Rückenlage möglichst vermeiden, bei Bettruhe mind. 30° Linksseitenlagerung ermöglichen
Vaginale Blutung nach der 20. SSW
Bei Blutungen in der zweiten Schwangerschaftshälfte muss immer von einer akut lebensbedrohlichen Situation für Fötus und Mutter ausgegangen werden (Placenta praevia, vorzeitige Plazentalösung).
Checkliste Blutung nach 20. SSW
- Blutdruck / Vitalwerte - Hinweis auf (beginnenden) hämorrhagischen Schock?
- Monitoring
- Plazenta praevia bekannt? Aktueller SS-Fortschritt? (Siehe Mutterpass)
- Labordiagnostik inkl. Abnahme von Kreuzblut
- Vorbereitung auf zügige Operation
- großlumige iv.-Zugänge
- Pat. bleibt nüchtern
- Behandlung akute Blutung
- Abdominelle Sonografie erwägen: Nachweis retroplazentares Hämatom? Kindliche Herzaktivität?
- Sofortige Weiterbehandlung / Verlegung Geburtshilfe
Weiterführende Literatur und Links
Interessante Links (frei zugänglich)
- Obstetric Emergencies in Nonobstetric Settings (ACOG 2024)
- Leitlinie Hypertensive Erkrankungen in der Schwangerschaft (AWMF 2024)
- Preeclampsia and HELLP (EMcrit IBCC 2023)
- RCEM learning Cardiac arrest in the pregnant patient (RCEM 2019)
- Obstetrics and gynecology (EM cases)
Literatur
- DGGG, OEGGG & SGGG. S2k Leitlinie Hypertensive Erkrankungen in der Schwangerschaft: Diagnostik und Therapie. AWMF (2024).
- Hottenbacher, L. & Mangler, M. Notfälle in der Schwangerschaft und Notfallgeburt. Notaufnahme up2date 06, 289–312 (2024).
- ACOG. Identifying and Managing Obstetric Emergencies in Nonobstetric Settings - Acute Hypertension in Pregnancy and Postpartum Algorithm. American College of Obstetricians and Gynecologists (2024).
- ACOG. Identifying and Managing Obstetric Emergencies in Nonobstetric Settings - Eclampsia Algorithm. American College of Obstetricians and Gynecologists (2024).
- Hagmann, H., Benzing, T. & Kurschat, C. Präeklampsie/Eklampsie. Nephrol. 13, 127–136 (2018).
- Pecks, U. & Bauerschlag, D. Notfälle in Gynäkologie und Geburtshilfe Teil 1: Nichtschwangere und Frühschwangere. Frauenheilkd. up2date 11, 47–56 (2017).
- Pecks, U. & Bauerschlag, D. Notfälle in Gynäkologie und Geburtshilfe Teil 2: Notfälle in der späten Schwangerschaft und Geburt. Frauenheilkd. up2date 11, 139–153 (2017).
- DGGG. Empfehlung Medikamentöse Wehenhemmung bei drohender Frühgeburt. (2010).