Schwäche, Verwirrung + Delir

Reduzierter Allgemeinzustand (Red AZ)

Grober Überbegriff für unklare Verschlechterung der Vigilanz, des Kreislaufstatus oder subjektive Einschätzung von Angehörigen / Pflegepersonal. Typisch betroffen: Pflegebedürftige Patient:innen.

Vielzahl an Ursachen / Möglichkeiten (s. auch Vigilanzminderung), häufigste Ursachen - Akronym "KEIM".

Häufige Ursachen: "KEIM"

Delir

Fluktuierende Orientierungsstörung, Verlangsamung, in einigen Fällen optische Halluzinationen sowie vegetative Dysregulationen. Hohe Mortalität ohne Behandlung!

Diagnose z.B. mit 4AT-Test

Checkliste Delir

• Anamnese (insb. Fremdanamnese, wenn möglich)
• Vitalwerte - Hinweis auf Ursache?
  • vBGA (Elektrolyte, CO etc.)
• Ursachensuche und frühzeitig kausale Therapie!
  • Siehe Ursachensuche bei Schwäche “KEIM”
    • Kardiovaskulär: EKG (inkl. Vergleich von Vor-EKGs), ggf. Troponin bei V.a. kardiale Ischämie
    • Elektrolyte: BGA, Labor
    • Infektion: Klinische Untersuchung auf Infektzeichen /-fokus, Labor
    • Medikamente: Sichtung der Dauermedikation, Anamnese (Verabreichung, neue oder kürzlich abgesetzte Medikamente)
• Erweiterte Delir-Abklärung /- Diagnostik:
  • CCT bei unklarem Auslöser oder fokalneurologischem Defizit bzw. bei Pat. >65 J.
  • Lumbalpunktion bei Meningismus / V.a. Meningitis oder Enzephalitis
  • EEG zeitnah bei V.a. nonkonvulsiven Status Epilepticus (DD bei hypoaktivem Delir)
  • Erweitertes Labor je nach Verdacht (z.B. Medikamentenspiegel, Toxikologie)

• Nichtmedikamentöse Akut-Therapie (v.a. im stat. Verlauf)
  • Kausale Therapie der Ursachen (z.B. Infektion, Elektrolytstörung)
  • Bei bek. / vermutetem Alkoholabusus: Thiamin (Vit. B1) 100mg po. /24h
  • Anticholinergika absetzen/reduzieren (insbesondere bei älteren Pat.)
    • Medikamente, die Entzugssymptomatik verursachen können langsam ausschleichen, nicht radikal absetzen
  • Reizüberflutung reduzieren / ruhiges, betreutes Umfeld schaffen (Angehörige ans Bett holen, Orientierungspunkte schaffen z.B. Uhr, Kalender an der Wand, Tageslicht)
  • Chronorhythmisierung” (Tag-Nacht-Rhythmus)
  • Mechanische Fixierung möglichst vermeiden

• Medikamentöse (symptomatische) Akut-Therapie:
  • Delir <65 J.:
    • Melperon 25-0-50mg po. oder Pipamperon 20-0-40mg po.
    • Fremdaggressivität: Risperidon 0,5mg/12h po. oder Haloperidol 1mg/12h po.
  • Delir >65 J.
    • Schlafstörung / Unruhe: am Abend Pipamperon 40mg po. oder Mirtazapin 7,5-15mg po.
    • Wahn/Fremdaggressivität: Risperidon 0,5mg/12h po. oder Aripiprazol 10mg/24h po.
  • Pat. mit Parkinson:
    • Quetiapin 12,5-25mg/8h
  • Schweres, agitiertes Delir (po. initial nicht möglich)
    • Haloperidol 5mg im. (CAVE QTc-Verlängerung!)
    • Ggf. um Benzodiazepin erweitern (z.B. Midazolam 2-5mg in.) - insb. bei älteren Pat. Benzodiazepine jedoch möglichst vermeiden!
  • Alkohol- oder sonstiger Entzug

Transiente globale Amnesie (TGA)

Plötzlich einsetzende Amnesie für max. 24 Stunden, meist einige Stunden. Die Amnesie ist akut und sowohl anterograd und retrograd. Die Pat. wissen nicht was soeben passiert ist, wie sie z.B. in die Klinik gekommen sind und vergessen Erklärungen gleich wieder (Aufmerksamkeitsspanne nur ca. 30 Sekunden bis 3 Minuten).

Auftreten spontan, teils typische Trigger erreichbar: z.B. starke körperliche Anstrengung, psychische Belastung, Geschlechtsverkehr oder Sprung in kaltes Wasser.

Exzellente Prognose mit vollständiger spontaner Remission innerhalb 24 Stunden, keine Schädigung bzw. erhöhtes Risiko vaskulärer Ereignisse langfristig

Typische Symptome:

• Amnesie mit Desorientierung zu Zeit und Situation (aber persönlich orientiert, langfristige Ereignisse gut erinnerlich
• Unruhe, wiederholtes Nachfragen, “Verwirrung”
• Alltagstätigkeiten können normal durchgeführt werden
• Keine fokal-neurologischen Defizite´
• Unspezifische Begleitsymptome (Übelkeit, Schwindel, Kopfschmerz) können auftreten

Checkliste V.a. TGA

• Saubere neurologische Untersuchung
  • Hinweis auf fokales Defizit: Keine TGA, weitere akute Abklärung
• Diagnostik (Suche nach alternativen Ursachen):
  • Labor inkl. Elektrolyte und Entzündungszeichen
  • Hinweis auf Infekt (z.B. (Herpes)encephalitis)
  • Hinweis auf Schädelhirntrauma?
• Bei atypischer Symptomatik / Hinweis auf Trauma notfallmäßige Bildgebung (cMRT falls verfügbar, alternativ CCT)
• Klinisch weiterhin V.a. TGA: Observanz bis Remission (stationäre Aufnahme meist nicht notwendig), keine weitere apparative Diagnostik notwendig (bei unklarer Diagnose kann MRT 24-72h nach TGA meist typische punktförmige Diffusionsrestriktionen im Hippocampus nachweisen)

Generalisierte Muskelschwäche

Hinweise auf drohende respiratorische Insuffizienz → Überwachung! Ggf. im Verlauf Atemwegssicherung nötig!

• Schluckstörungen inkl. (akuter) Heiserkeit
• Respiratorische Erschöpfung inkl. Tachypnoe, Dyspnoe, Hypoxie, Hyperkapnie
• Kopf kann im Liegen nicht (mehr) gegen leichten Widerstand angehoben werden

Checkliste generalisierte Muskelschwäche

• Ursachen (Auswahl) evaluieren:
  • Allgemeine Muskelschwäche, ggf. aufsteigend, symmetrisch:
    • Elektrolytstörung (z.B. Hyper-/Hypokaliämie, Hyperkalziämie)
    • Hypo-, Hyperthyreose
    • Progress bekannter neuromuskulärer Erkrankung (z.B. ALS)
    • Myasthene Krise (bei bek. Myasthenia gravis, selten Erstmanifestation)
    • Guillain-Barré-Syndrom (teils sehr rasch fortschreitend)
  • Schwäche v.a. proximal und Muskelschmerz
    • Rhabdomyolyse
  • Schwäche einzelner Muskelgruppen
    • Fokalneurologisches Defizit (siehe Schlaganfall)
    • Kompression/Liegetrauma (Läsion peripherer Nerven mit Paresen)

Weiterführende Literatur und Links