Killer
- Sepsis
- Intoxikation mit Medikamenten/Alkohol
- Myokardinfarkt (auch subakut)
- Rhythmusstörung
- Hyponatriämie (schwer)
- Hyperkaliämie / Hypokaliämie (schwer)
Red Flags
- (Neue) EKG-Veränderungen
- Tachypnoe
- Sepsiszeichen, z.B. Fieber
- Fokalneurologisches Defizit
- Neu aufgetretene allgemeine Muskelschwäche insb. bei:
- Schluckstörung/Heiserkeit
- Kopf aus dem Liegen nicht gegen Widerstand anhebbar
Erste Schritte
- Anamnese: Befragung von Angehörigen/Pflegeheim
- Medikation, Alkohol/andere Drogen, (psychiatrische) Vordiagnosen
- Untersuchung mit Fokus auf:
- Infekt(fokus)? Harnverhalt? Sturzfolgen (auch ältere)?
- Fokussierte neurologische Untersuchung → generalisierte Muskelschwäche? Fokalneurologische Ausfälle? siehe Fokalneurologisches Defizit - Schlaganfall
- EKG: Akute/subakute Ischämiezeichen - vgl. Vor-EKG
- BGA mit Elektrolyten, Hb und Blutzucker (insb. Natrium, Kalium, Calcium)
- Labor inkl. Infektwerte, Niere, Alkohol
- Ggf. bei klin. Verdacht: Schilddrüse, Leber, Herz, Urinstatus (ggf. + Vit. B12)
- Fokussiertes Sono (ggf. + Infekt-Fokussuche)
- Harnstau/-verhalt? Obstipation?
- Kardiale Pumpfunktion?
- CCT bei fraglichem Sturz, fokaler Neurologie
- DD Delir → 4AT-Test (s. unten)
Tipps
- CAVE: „Reduzierter AZ“ wird trotz hoher Mortalität oft unterschätzt!
- Auffällige Laborwerte (Elektrolyte, Blutbild etc.)?: Ev. Zeichen einer zugrundeliegenden, potentiell schweren Erkrankung - immer evaluieren! S. auffällige Laborwerte
Häufige Ursachen: "KEIM"
Delir
Hohe Mortalität ohne Behandlung. Diagnose z.B. mit 4AT-Test
- Definition: Neu aufgetretene Aufmerksamkeitsstörung mit
- Vigilanzminderung (quantitativer Bewusstseinsstörung) und/oder
- Qualitativer Bewusstseinsstörung (z.B. Desorientiertheit)
- Oft fluktuierender Verlauf
- Akute Entwicklung über Stunden bis Tage (im Unterschied zu z.B. Demenz - diese entwickelt sich über längere Zeit).
- Insbesondere das hypoaktive Delir wird häufig übersehen, das hyperaktive Delir fällt dem Umfeld meist schnell auf!
4 AT Test bei V.a. Delir
Wachheit:
- Normale Reaktion oder bis zu 10s schläfrig, dann normal → 0 Punkte
- Deutlich unnormale Reaktion → 4 Punkte
Orientierung: Nennung von Geburtsdatum, Alter, aktuellem Ort, aktuelles Kalenderjahr
- Fehlerfrei → 0 Punkte
- 1 Fehler → 1 Punkt
- ≥2 Fehler → 2 Punkte
Aufmerksamkeit: „Nennen Sie die Monate eines Jahres rückwärts, beginnend ab Dezember.“ (Hilfen wie „Welcher Monat kommt vor Dezember“ sind erlaubt)
- Sieben oder mehr Monate in korrekter Reihenfolge → 0 Punkte
- Angefangen, erreicht aber nicht 7 Monate / Incompliance → 1 Punkt
- Nicht durchführbar (sediert, nicht ausreichend wach, Unwohlsein) → 2 Punkte
Akute oder fluktuierende Symptomatik (Hinweis auf wechselnde Symptomatik bezüglich Wachheit/Wahrnehmung (auch Halluzinationen Wahn), welche innerhalb von 2 Wochen begann und in den letzten 24h noch bestand)
- Nein → 0 Punkte
- Ja → 4 Punkte
4 oder mehr Punkte: Delir möglich!
Checkliste Delir
- Ursachensuche und frühzeitig kausale Therapie!
- Siehe Ursachensuche bei Schwäche “KEIM” (Kardiovaskulär, Elektrolyte, Infektion, Medikamente)
- Bei Pat. >65 J., insb. bei unklarem Auslöser oder Neuro-Defizit: CCT
Erweiterte Delir-Ursachensuche "I WATCH DEATH"
- Infection
- Withdrawal (z.B. Benzodiazepine, Neuroleptika, Alkohol)
- Acute Metabolic (Elektrolyte, Niereninsuffizienz, Glykose…)
- Trauma (SHT, Fraktur/Schmerz, Harnverhalt, Obstipation)
- CNS (ZNS-Pathologie: Tumor, Encephalitis, Meningitis…)
- Hypoxie (COPD, Herzinsuffizien...)
- Deficiencies (Vit. B12, Folsäure, Exsikkose, Mangelernährung)
- Endokrin (Schilddrüse, Nebenniere, Krebserkrankung)
- Acute Vascular (Myokardinfarkt, Schlaganfall, ICB)
- Toxine/Medikamente (insb. Anticholinergika, Benzodiazepine, Psychopharmaka)
- Heavy Metals (Schwermetalle)
- Nichtmedikamentöse Akut-Therapie:
- Anticholinergika absetzen/reduzieren (insbesondere bei älteren Pat.)
- Ruhiges, betreutes Umfeld schaffen (Angehörige ans Bett holen, Orientierungspunkte schaffen z.B. Uhr, Kalender an der Wand, Tageslicht)
- Mechanische Fixierung möglichst vermeiden
- Medikamentöse Akut-Therapie:
- Delir <65 J.:
- Melperon 25-0-50mg po. oder Pipamperon 20-0-40mg po.
- Fremdaggressivität: Risperidon 0,5mg/12h po. oder Haloperidol 1mg/12h po.
- Delir >65 J.
- Schlafstörung / Unruhe: am Abend Pipamperon 40mg po. oder Mirtazapin 7,5-15mg po.
- Wahn/Fremdaggressivität: Risperidon 0,5mg/12h po. oder Aripiprazol 10mg/24h po.
- Pat. mit Parkinson:
- Quetiapin 12,5-25mg/8h
- Schweres, agitiertes Delir (po. initial nicht möglich)
- Haloperidol 5mg im. (CAVE QTc-Verlängerung!)
- Ggf. um Benzodiazepin erweitern (z.B. Midazolam 2-5mg in.) - insb. bei älteren Pat. Benzodiazepine jedoch möglichst vermeiden!
- Alkoholentzug s. Psychische Probleme - Entzugsdelir
- Delir <65 J.:
Generalisierte Muskelschwäche
Hinweise auf drohende respiratorische Insuffizienz → Überwachung! Ggf. im Verlauf Atemwegssicherung nötig!
- Schluckstörungen inkl. (akuter) Heiserkeit
- Respiratorische Erschöpfung inkl. Tachypnoe, Dyspnoe, Hypoxie, Hyperkapnie
- Kopf kann im Liegen nicht (mehr) gegen leichten Widerstand angehoben werden
Checkliste generalisierte Muskelschwäche
- Ursachen (Auswahl) evaluieren:
- Allgemeine Muskelschwäche, ggf. aufsteigend, symmetrisch:
- Elektrolytstörung (z.B. Hyper-/Hypokaliämie, Hyperkalziämie) s. Labor - Kalium / Kalzium
- Hypo-, Hyperthyreose s. Labor - Schilddrüse
- Progress bekannter neuromuskulärer Erkrankung (z.B. ALS)
- Myasthene Krise (bei bek. Myasthenia gravis, selten Erstmanifestation)
- Guillain-Barré-Syndrom (teils sehr rasch fortschreitend)
- Schwäche v.a. proximal und Muskelschmerz
- Rhabdomyolyse
- Schwäche einzelner Muskelgruppen
- Fokalneurologisches Defizit (siehe Schlaganfall)
- Kompression/Liegetrauma (Läsion peripherer Nerven mit Paresen)
- Allgemeine Muskelschwäche, ggf. aufsteigend, symmetrisch:
Weiterführende Literatur und Links
Interessante Links (frei zugänglich)
- Nerdfacts: Red. AZ (Nerdfallmedizin 2021)
- Leitlinie Delir und Verwirrtheitszustände inkl. Alkoholentzugsdelir (AWMF 2020)
- Reduzierter AZ - was tun? (Nerdfallmedizin 2020)
- ESA Leitlinie postoperatives Delir (ESA 2017)
Literatur
- DGN. S1-Leitlinie Delir und Verwirrtheitszustände inklusive Alkoholentzugsdelir. AWMF (2020).
- Aldecoa, C. et al. European Society of Anaesthesiology evidence-based and consensus-based guideline on postoperative delirium. Eur. J. Anaesthesiol. 34, 192–214 (2017).
