Killer
- Konvulsive Hochrisiko-Synkope z.B. bei Arrest/Rhythmusstörung
- Hypoglykämie
- Status epilepticus
- Intrakranielle Blutung
- (Bakterielle) Meningitis
Red Flags
- (Kurze) krampfartige Entäußerungen bei Kreislaufstillstand → Vitalfunktionen prüfen, wenn Symptome enden!
- Status epilepticus
Erste Schritte
Anhaltender Krampfanfall:
- Fokus auf ABC-Stabilisierung
- O2-Gabe (15l/min. über Maske mit Reservoir)
- Schutz vor weiteren Verletzungen
- (bei Z.n. Krampfanfall und Bewusstseinsstörung: Ggf. stabile Seitenlage, Esmarch-Handgriff)
- Orientierender Neuro-Status (Paresen? Pupillenstatus/Herdblick?)
- Fokussierte Anamnese: Epilepsie bekannt? BINTE-Schema (s.unten)
- BGA mit Elektrolyten (falls nicht möglich: zumindest BZ-Messung)
- Medikamentöse Therapie bei Status epilepticus
(Detail-Dosierungen s. Tabelle unten)- Stufe 1: Benzodiazepin iv.: Lorazepam 4mg iv. oder Midazolam 10mg iv. (bei Pat ≥50kg)
- Kein iv-Zugang vorhanden: Midazolam 10mg in. oder im. (Pat. <40kg: 5mg)
- Stufe 2: Antikonvulsiva: Levetiracetam oder Valproat (Dosierung s. Tabelle unten)
- Stufe 3: Narkoseeinleitung z.B. Propofol und (Es)ketamin
- Stufe 1: Benzodiazepin iv.: Lorazepam 4mg iv. oder Midazolam 10mg iv. (bei Pat ≥50kg)
- Schwangere: V.a. Eklampsie!
- Magnesiumsulfat 10% 40-60ml (ca. 16-24mmol Mg) iv. KI
- + zusätzlich Standard-Therapie wie Status Epilepticus
- Bekannter Alkoholabusus, V.a. (Alkohol-)Entzugsinduzierter Anfall, V.a. Mangelernährung:
- + zusätzlich Thiamin (Vit. B1) 100mg iv. KI
- Kinder (v.a. <6 J) + Fieber: V.a. Fieberkrampf (meist selbstlimitierend)
- Falls Fieber weiter vorhanden - senken: Paracetamol 15mg/kg iv. / po. oder Ibuprofen 10mg/kg po.
Tipps
- (Fast) jeder anhaltende „Krampfanfall“ in der Notaufnahme ist potenziell bedrohlich und entspricht akut behandlungsbedürftigem Status epilepticus (da häufig bereits prähospital ein- oder mehrfach gekrampft)
- Status Epilepticus: Zeitkritische Therapie! Je schneller therapiert wird, desto höher Chance auf Terminierung des Anfalls.
- Nach Stabilisierung frühzeitig Differenzialdiagnostik! “Echter“ epileptischer Anfall, konvulsive Synkope, dissoziativer Anfall?
- Nach einem sistierten Anfall sollten regelhaft keine Benzodiazepine verabreicht werden, mit Ausnahme nach einem Anfall im Rahmen eines Alkoholentzugs ("Entzugsanfall"), dann Gabe von Lorazepam 2mg iv. (oder z.B. Midazolam 3-4mg iv.)- der Fokus liegt dann auf der Therapie des Entzugssyndrom
- Hilfreich für spätere Beurteilung
- Bei laufendem Krampfanfall Dauer festhalten („auf die Uhr schauen “)
- Krampf-Form möglichst gut beobachten (und falls nicht klassisch tonisch-klonisch) bei entsprechender Kapazität im Team ggf. aufzeichnen (filmen)
Fokus Präklinik
- Status Epilepticus (= fast jeder Anfall, der bei Eintreffen noch besteht): Frühzeitig Benzodiazepine in ausreichender Dosis!
- Differenzierung Epileptischer Anfall vs. konvulsive Synkope v.a. durch Fremdanamnese - erheben + dokumentieren
- Engmaschige Überwachung in postiktaler Phase (bei tiefer Vigilanzminderung optimal mit etCO2 z.B. via Kapno-Nasenbrille)
- Red Flags prüfen, Killer aktiv erwägen
- fast jeder Anfall, der bei Eintreffen noch besteht ist ein Status Epilepticus (>5 Min)
- Erste Schritte, insb.:
- Sauerstoff, Schutz vor Verletzungen, Zugang
- BZ
- Anfall vorbei: Fremdanamnese (Dauer / Anzahl „Zuckungen“ / rasches Erwachen? DD konvulsive Synkope)
- Spezifische Therapie fokussiert
- Postiktale Phase: Überwachen, optimal mit etCO2 (Nasenbrille etc.)
- Status Epilepticus (Übersicht, Pat. >50kg; Detaildosierungen siehe unten)
- Stufe 1: Midazolam 10mg iv. (oder in./im.), max. 2x
- Stufe 2: Levetiracetam 3000-4500mg falls vorhanden
- Stufe 3: Narkose mit Propofol + (Es)ketamin
- Schwangere: V.a. Eklampsie!
- Magnesiumsulfat 10% 40-60ml (ca. 16-24mmol Mg) iv. KI
- + zusätzlich Standard-Therapie wie Status Epilepticus
- Transportziel: Klinik mit Neurologie, bei Status: Voranmeldung!
GuruFacts
Formen
- Generalisierter Anfall
- Komplex-fokaler Anfall (fokaler Anfall mit Bewusstsseinsverlust)
- Einfach-fokaler Anfall (einzelne Körperteile, einer Hirnregion zuordenbar, ohne Bewusstseinsverlust)
- Nicht-konvulsiver Anfall („Absence“)
- Dissoziativer Anfall
Differenzialdiagnosen
Epileptischer Anfall vs. konvulsive Synkope vs. dissoziativer Status
Für einen epileptischen Anfall („echter Krampfanfall") sprechen:
- Postiktale Phase (langsame Reorientierung, wiederholtes Fragen nach Ereignis)
- Typische Anamnese: Bekannte Epilepsie / strukturelle Hirnerkrankung (z.B. Trauma/Blutung/Schlaganfall)
- „Klassischer generalisierter Anfall“ mit rhytmischen Zuckungen der Extremitäten (tonisch-klonisch, meist ≥20 Zuckungen), oft Initialschrei.
- Lateralerer Zungenbiss: Zungenbiss alleine ist für Differenzierung nicht hilfreich; spezifisch lateraler Zungenbiss spricht (eher) für epileptischen Anfall.
Für eine konvulsive Synkope sprechen:
- Rasches Wachwerden, keine lange Bewusstlosigkeit
- "10-20 Regel": Weniger als 10 beobachtete „Zuckungen“
- Klassische Trigger eine Synkope (orthostatisch, vasovagal, kardiogen)
Für einen dissoziativen Krampfanfall (siehe unten) sprechen potenziell:
- Wechselhafter Verlauf, teils mit Pausen, teils zwischenzeitlich "normale" Konversation möglich
- Geschlossene, (aktiv) zusammengekniffene Augen
- Unrhythmische, asynchrone (chaotische) Bewegungen
- Reaktion auf Reize (Berührung, Ansprache)
- Wechselnde Intensität der Symptome (spontan oder bei Ablenkung/Schmerzreiz)
- Überstrecken / „stoßende“ Bewegungen des Beckens („Brücke“)
- Hin- und Herwerfen des Kopfes
- Kein typischer postiktaler Zustand (keine Verwirrung etc.), normale postiktale Atmung
- Normaler Laktatwert (trotz prolongierter Symptomatik) innerhalb von 2h
Bei unklarer Situation: Immer wie epileptischen Anfall / Status Epilepticus behandeln!
Ein Video des Anfalls kann evtl. für die spätere Differenzierung durch Expert:innen hilfreich sein (CAVE: Primärer Fokus auf Versorgung und Patient:innenwürde!)
Epileptischer Anfall
Häufige Ursachen: BINTE
Blutzucker (Hypoglykämie)
Infektion (insb. Meningitis, Sepsis)
Neurologie (Epilepsie, akuter / Z.n. Schlaganfall, zerebrale Blutung, Raumforderung)
Trauma / Toxin (Schädel-Hirn-Trauma, Alkohol, -Entzug, Intoxikation)
Elektrolyte (insb. Hyponatriämie)
Weitere Ursachen u.a. Eklampsie (bei Schwangerschaft >20 SSW.) sowie Fieberkrampf v.a. bei Kindern.
Status Epilepticus
Definition:
- Ein Anfall >5min. oder
- ≥2 Anfälle ohne zwischenzeitig vollständige Remission der Symptome/Wiedererlangen des normalen Bewusstsseins
Ziel: Raschestmögliches Durchbrechen des akuten Status mit stufenweiser Medikation:
Übersicht gebräuchlicher iv.-Benzodiazepine und Antikonvulsiva bei Status epilepticus
Stufe 1 eines der Präparate wählen | Stufe 2 eines der Präparate wählen | |||
|---|---|---|---|---|
Lorazepam | Midazolam | Levetiracetam | Valproat | |
| Dosis | 0,1mg/kg (max. 4mg pro Gabe) | 0,2mg/kg (max. 10mg pro Gabe) | 60mg/kg (max. 4500mg) | 40mg/kg (max. 3000mg) |
Dosis als langsamer Bolus iv., | Gesamtdosis als KI über 10min. iv. | |||
40kg | 4mg | 8mg | 2400mg | 1600mg |
50kg | 10mg | 3000mg | 2000mg | |
60kg | 3600mg | 2400mg | ||
70kg | 4200mg | 2800mg | ||
≥80kg | 4500mg | 3000mg | ||
Bei persistierendem Status Epilepticus trotz ausreichend dosierter Gabe von jeweils einem Präparat der Stufe 1 und Stufe 2:
→ Rücksprache Neurologie: Gabe weiteres Antikonvulsivum oder Eskalation auf Stufe 3?
CAVE: Abwarten ist KEINE Option! (= entweder Antikonvulsivum oder Narkoseeinleitung)
Stufe 3: Narkoseeinleitung + Intubation
Narkoseeinleitung*, a.e. Propofol-basiert, z.B.:
- Propofol (1-)2mg/kg iv.
- + Esketamin 0,5(-1)mg/kg iv.
- + Rocuronium 1,2mg/kg iv.
- Aufrechterhaltung mittels Propofol-Perfusor
Die Leitlinie „Status Epilepticus“ empfiehlt Ketamin erst bei Stufe 4 - dem EEG-gesicherten „superrefraktären“ Status; pragmatisch bietet sich die Kombination aus Propofol/(Es)ketamin jedoch bereits ab Stufe 3 an.
*Bei rein fokalem Anfall ohne Bewusstseinsverlust kann auf Narkose verzichtet werden, ggf. alternative Antiepileptika nach Rücksprache mit Neurologie.
Zustand nach Krampfanfall
Bei Leitsymptom „Krampfanfall“ sind die meisten Patient:innen in der Notaufnahme nicht mehr aktiv krampfend (sonst s. oben zur Therapie Status epilepticus“), sondern im „Zustand nach“. Hier ist ein fokussiertes Vorgehen empfehlenswert.
Checkliste Z.n. Krampfanfall
- Anamnese (besonders wichtig!)
- Epilepsie bekannt? Hinweis auf konvulsive Synkope?
- Trigger (BINTE, s.o.)?
- Neurologische Untersuchung
- Insb. bei komplex-fokalen Krampfanfällen: Postiktales Funktionsdefizit („Todd'sche Parese") vor allem an zuvor fokal krampfender Extremität über Minuten bis Stunden möglich
- Fokussierte Trauma-Untersuchung: Sturz auf den Kopf / SHT? Begleitverletzungen?
- Vorgehen bei bekannter Epilepsie
- Falls häusliche Versorgung gesichert und Trigger nachvollziehbar, Entlassung oft möglich
- Fahrverbot aussprechen und dokumentieren
- Kontrolle bei behandelnder Neurolog:in empfehlen (Anpassung der antikonvulsiven Therapie?)
- Z.n. Status Epilepticus: Meist stationäre Aufnahme sinnvoll
- Vorgehen bei erstmaligem Anfall (bisher nicht bekannte Epilepsie)
- Labordiagnostik:
- initial BGA inkl. Elektrolyte, Blutzucker + Laktat
- „Standardlabor“ (insb. Blutbild, Elektrolyte, Leber/Nierenwerte, Glukose, TSH, CRP + CK)
- CCT (v.a. bei neu aufgetretenem epileptischem Anfall und/oder SHT) oder unklarer fokaler Neurologie (DD: Todd’sche Parese)
- EEG (akut bei DD nonkonvulsiver Status epilepticus), sonst meist im Verlauf
- Sonderfälle:
- Bek. Epilepsie + Z.n. Status → Spiegelbestimmung der eingenommenen Antiepileptika
- Hinweis auf Meningitis/Encephalitis → Lumbalpunktion
- Klinischer Verdacht auf Intoxikation: Anionenlücke (BGA) beachten, weitere Abklärung siehe Intoxikation
- Fahrverbot (z.B. bei Entlassung gegen ärztlichen Rat) unbedingt dokumentieren
- Meist stationäre Aufnahme (inkl. EEG, MRT), ev. auch ambulante Abklärung möglich (Einzelfallentscheidung)
- Labordiagnostik:
Dissoziativer Krampfanfall
Auch: „psychogener Krampfanfall“, „PNES“ (psychogenic non-epileptic seizure), „PNEA“ (psychogenic non-epileptic-attack), dissoziativer Anfall.
Unterschiedlichste Symptomatik (verschiedenste Subtypen von krampfartigen Entäußerungen bis zu „Erstarrung“, Bewusstseinseinschränkung ebenso variierend) ohne Auffälligkeiten im EEG. Bei einzelnen Patient:innen meist ähnliche, wiederholte Subtypen. Die Symptomatik ist von Patient:innen nicht kontrollierbar (nicht „gespielt“)!
Typische Charakteristika bei dissoziativen Anfällen (PNES) im Vergleich zu klassischem epileptischen Anfall (vereinfachte Übersicht - mehr zu Differenzialdiagnosen siehe Krampfanfall - DD).
V.a. PNES | V.a. epilept. Anfall | |
|---|---|---|
Während dem Anfall | ||
Augen | geschlossen / zugekniffen | (weit) geöffnet |
Bewegung / Verlauf | Fluktuierend / wechselnde Intensität | stereotyper Verlauf / gleichförmige Abfolge |
Nach dem Anfall | ||
Atmung | Normale Atmung | schnarchende / angestrengte Atmung |
Bewusstsein | Wach, orientiert | verwirrt / desorientiert, verlangsamt |
Teils, aber nicht immer sind Genese bzw. akute Auslöser (PTBS, Missbrauch in der Vorgeschichte, akut belastende Situationen, frühere Traumata) erhebbar. Bei bekanntem dissoziativen Krampfleiden können in den Unterlagen oder an dem/der Patient:in selbst Hinweise auf die Erkrankung sein (Notfall-Notizen, -Armbänder etc.).
Checkliste V.a. dissoziativer Krampfanfall
- Bei Unklarheit, ob epileptischer oder dissoziativer Anfall: Primär wie epileptischen Anfall behandeln (s. oben)
- "Basics" nicht vergessen:
- Blutzucker-Messung, vBGA
- 12-Kanal-EKG
- Hinweise auf Intoxikation?
- ggf. CT-Bildgebung
- Ruhe in die Situation bringen (ruhige Umgebung, so wenig Personal wie möglich)
- Abschirmen von potentiellen Stressauslösern / Angst-Quellen (z.B. agitierte Angehörige)
- Evtl. kann (insb. bei Patientinnen) auch die reine Anwesenheit von männlichem Personal problematisch sein
- Vertrauenspersonen kontaktieren und einbinden (falls bekannt und erreichbar)
- Frühzeitig Hinzuziehen von Neurologie/Psychiatrie zur weiteren Planung (z.B. Video-EEG zur sicheren Differenzierung)
Weiterführende Literatur und Links
Interessante Links (frei zugänglich)
- Leitlinie Erstmaliger Epileptischer Anfall im Erwachsenenalter (AWMF 2023)
- Leitlinie Status Epilepticus im Erwachsenenalter (AWMF 2020)
- Nerdfall "Dissoziativer Krampfanfall" (Nerdfallmedizin, 2021)
Literatur
- Sauer, R. B., Minnerup, J. & Möddel, G. Epileptischer Anfall des Erwachsenen in der Notaufnahme. Notaufnahme up2date 06, 141–156 (2024).
- DGN. S2k Leitlinie Erster epileptischer Anfall und Epilepsien im Erwachsenenalter*. AWMF 44, 603–636 (2023).
- Böhm, L. & Fandler, M. Status epilepticus im Erwachsenenalter. Notaufnahme up2date 3, E1–E1 (2021).
- Rosenow, F. & Weber, J. Status epilepticus im Erwachsenenalter, S2k-Leitlinie. AWMF (2020)
- Silbergleit, R., Lowenstein, D., Durkalski, V., Conwit, R. & Investigators, the N. E. T. T. (NETT). RAMPART (Rapid Anticonvulsant Medication Prior to Arrival Trial): A double‐blind randomized clinical trial of the efficacy of intramuscular midazolam versus intravenous lorazepam in the prehospital treatment of status epilepticus by paramedics. Epilepsia 52, 45–47 (2011).
- Alldredge, B. K. et al. A Comparison of Lorazepam, Diazepam, and Placebo for the Treatment of Out-of-Hospital Status Epilepticus. N. Engl. J. Med. 345, 631–637 (2001).
