Krampfanfall

Differenzialdiagnosen / Definitionen

Formen

• Generalisierter Anfall
• Komplex-fokaler Anfall (fokaler Anfall mit Bewusstsseinsverlust)
• Einfach-fokaler Anfall (einzelne Körperteile, einer Hirnregion zuordenbar, ohne Bewusstseinsverlust)
• Nicht-konvulsiver Anfall („Absence“)
• Dissoziativer Anfall

Epileptischer Anfall

Häufige Ursachen: BINTE

Status Epilepticus

Definition:

• Ein Anfall >5min. oder
• ≥2 Anfälle ohne zwischenzeitig vollständige Remission der Symptome/Wiedererlangen des normalen Bewusstsseins

Ziel: Raschestmögliches Durchbrechen des akuten Status mit stufenweiser Medikation:

Übersicht gebräuchlicher iv.-Benzodiazepine und Antikonvulsiva bei Status epilepticus

Bei persistierendem Status Epilepticus trotz ausreichend dosierter Gabe von jeweils einem Präparat der Stufe 1 und Stufe 2
→ Rücksprache Neurologie: Gabe weiteres Antikonvulsivum oder Eskalation auf Stufe 3?
CAVE: Abwarten ist KEINE Option! (= entweder Antikonvulsivum oder Narkoseeinleitung)

Stufe 3: Narkoseeinleitung + Intubation

Narkoseeinleitung*, a.e. Propofol-basiert, z.B.: Propofol (1-)2mg/kg iv. + Esketamin 0,5(-1)mg/kg iv. + Rocuronium 1,2mg/kg iv. (Aufrechterhaltung mittels Propofol-Perfusor)

Die Leitlinie „Status Epilepticus“ empfiehlt Ketamin erst bei Stufe 4 - dem EEG-gesicherten „superrefraktären“ Status; pragmatisch bietet sich die Kombination aus Propofol/(Es)ketamin jedoch bereits ab Stufe 3 an. Mehr zu Narkose siehe: Atemwegsmanagement - Notfallnarkose)

*Bei rein fokalem Anfall ohne Bewusstseinsverlust kann auf Narkose verzichtet werden, ggf. alternative Antiepileptika nach Rücksprache mit Neurologie.

Zustand nach Krampfanfall

Bei Leitsymptom „Krampfanfall“ sind die meisten Patient:innen in der Notaufnahme nicht mehr aktiv krampfend (sonst s. oben zur Therapie Status epilepticus“), sondern im „Zustand nach“. Hier ist ein fokussiertes Vorgehen empfehlenswert.

Checkliste Z.n. Krampfanfall

• Anamnese (besonders wichtig!)
  • Epilepsie bekannt? Hinweis auf konvulsive Synkope?
  • Trigger (BINTE, s.o.)?

• Neurologische Untersuchung (s. neurologische Untersuchung)
  • Insb. bei komplex-fokalen Krampfanfällen: Postiktales Funktionsdefizit („Todd'sche Parese") vor allem an zuvor fokal krampfender Extremität über Minuten bis Stunden möglich
• Fokussierte Trauma-Untersuchung: Sturz auf den Kopf / SHT? Begleitverletzungen?

• Vorgehen bei bekannter Epilepsie
  • Falls häusliche Versorgung gesichert und Trigger nachvollziehbar, Entlassung oft möglich
  • Fahrverbot aussprechen und dokumentieren
  • Kontrolle bei behandelnder Neurolog:in empfehlen (Anpassung der antikonvulsiven Therapie?)
  • Z.n. Status Epilepticus: Meist stationäre Aufnahme sinnvoll

• Vorgehen bei erstmaligem Anfall (bisher nicht bekannte Epilepsie)
  • Labordiagnostik: „Standardlabor“ (insb. Blutbild, Elektrolyte, Leber/Nierenwerte, CK, Glukose, TSH, CRP), initial BGA mit Elektrolyten und Blutzucker
  • CCT (v.a. bei neu aufgetretenem epileptischem Anfall und/oder SHT) oder unklarer fokaler Neurologie (DD: Todd’sche Parese)
  • EEG (akut bei DD nonkonvulsiver Status epilepticus), sonst meist im Verlauf
  • Sonderfälle:
    • Bek. Epilepsie + Z.n. Status → Spiegelbestimmung der eingenommenen Antiepileptika
    • Hinweis auf Meningitis/Encephalitis → Lumbalpunktion (Interpretation Ergebnis LP)
    • Klinischer Verdacht auf Intoxikation: Anionenlücke (BGA) beachten, weitere Abklärung siehe unklare Intoxikation
  • Fahrverbot (z.B. bei Entlassung gegen ärztlichen Rat) unbedingt dokumentieren
  • Meist stationäre Aufnahme (inkl. EEG, MRT), ev. auch ambulante Abklärung möglich (Einzelfallentscheidung)

Dissoziativer Krampfanfall

Auch: „psychogener Krampfanfall“, „PNES“ (psychogenic non-epileptic seizure), „PNEA“ (psychogenic non-epileptic-attack).

Unterschiedlichste Symptomatik (verschiedenste Subtypen von krampfartigen Entäußerungen bis zu „Erstarrung“, Bewusstseinseinschränkung ebenso variierend) ohne Auffälligkeiten im EEG. Bei einzelnen Patient:innen meist ähnliche, wiederholte Subtypen. Symptomatik von Patient:innen nicht kontrollierbar (nicht „gespielt“!).

Teils, aber nicht immer sind Genese bzw. akute Auslöser (PTBS, Missbrauch in der Vorgeschichte, akut belastende Situationen, frühere Traumata) erhebbar. Bei bekanntem dissoziativen Krampfleiden können in den Unterlagen oder an dem/der Patient:in selbst Hinweise auf die Erkrankung sein (Notfall-Notizen, -Armbänder etc.).

Checkliste V.a. dissoziativer Krampfanfall

• Bei Unklarheit, ob epileptischer oder dissoziativer Anfall: Primär wie epileptischen Anfall behandeln (s. oben)
• "Basics" nicht vergessen:
  • Blutzucker-Messung, vBGA
  • 12-Kanal-EKG
  • Hinweise auf Intoxikation?
  • ggf. CT-Bildgebung
• Ruhe in die Situation bringen (ruhige Umgebung, so wenig Personal wie möglich)
• Abschirmen von potentiellen Stressauslösern / Angst-Quellen (z.B. agitierte Angehörige)
  • Evtl. kann (insb. bei Patientinnen) auch die reine Anwesenheit von männlichem Personal problematisch sein
• Vertrauenspersonen kontaktieren und einbinden (falls bekannt und erreichbar)
• Frühzeitig Hinzuziehen von Neurologie/Psychiatrie zur weiteren Planung (z.B. Video-EEG zur sicheren Differenzierung)

Weiterführende Literatur und Links