Notfallguru - Schwindel

Killer

Schock
Rhythmusstörung/Myokardinfarkt
Hypoglykämie, Elektrolytstörung
Intoxikation
(Bakterielle) Meningitis
Kleinhirninfarkt

Red Flags

Kardiovaskuläre Symptome, u.a.:
- Synkope, Benommenheit, Palpitationen, Dyspnoe, AP
Fokal-Neurologische Symptome, u.a.:
- Ausgeprägte Ataxie, Diplopie, faziale Schwäche, Sensibilitätsstörung
- Pathologischer Spontannystagmus (vertikal oder richtungswechselnd)

Erste Schritte

Akut kritisches Problem?
- Vorgehen nach ABCDE (insb. Blässe? Marmorierung? AP? Dyspnoe?)
- 12-Kanal EKG (Rhythmusstörung? Ischämiezeichen?)
- Venöse BGA (Blutzucker, Elektrolyte, Laktat, Hb)

Hinweis auf gefährliche Co-Symptomatik? („Schwindel+1“)
- Zusätzliche Symptomatik/"Red Flags": Verdacht auf spezifische Genese, z.B.
  - Palpitationen? S. Palpitationen/Tachykardie
  - Hinweis auf Infekt / Sepsis? S. Sepsis
  - Auffällige Laborwerte? S. Laborwerte
- Immer vollständige neurologische Untersuchung: Red Flags?
  - Bei Neuro-Auffälligkeiten: CCT (+ ggf. Angiografie)

„Purer Schwindel“ → Abklärung nach zeitlichem Verlauf und Auslöser
- Aktuell anhaltender Schwindel oder episodisch auftretend?
- Was sind mögliche Auslöser (" Trigger")? z.B. „immer nach Blutdrucktablette…“ oder „immer, wenn ich mich im Bett umdrehe/mir die Schuhe zubinde…“

Tipps

Schwindel ist für Patient:innen ein schwer fassbarer Begriff. Oft werden „Benommenheit“ ebenso wie „Präkollapsgefühl“, aber auch „Gangunsicherheit“ (z.B. bei PNP) unter dem Begriff „Schwindel“ zusammengefasst. Genauere Anamnese ist hier hilfreich - die Patient:in soll den Schwindel mit eigenen Worten beschreiben: Zentrale Unterscheidung “Präkollaps” bzw. "Benommenheitsgefühl" vs. “Schwindel” - aber auch dies ist letztlich nicht 100% verlässlich.

Häufigste Ursache von „isoliertem“ Schwindel: BPLS

Flowchart Schwindel

AVS: Akutes Vestibuläres Syndrom

Konstanter Schwindel (spontan begonnen, länger und auch aktuell anhaltend).

Ursachen:

Peripher: z.B. akute Vestibularisneuropathie (“akute periphere unilaterale Vestibulopathie”, oft auch "Neuritis Vestibularis"): Benignes Krankheitsbild mit typischerweise unidirektionalem, horizontalen Spontannystagmus, ohne fokal-neurologisches Defizit und nur leichte Gangataxie
Zentral: Kleinhirninfarkt oder (selten) Hirnstammischämie, meist mit zusätzlichem fokal-neurologischem Defizit (insb. Hirnnerven); in seltenen Fällen auch ohne Defizite
Sonderfall "anhaltend, aber getriggert“ → Trigger? Typisch: (Knall-) Trauma oder neue Medikation

Checkliste AVS

Fokussierte neurologische Untersuchung (s. Neurologische Untersuchung)
- insb. (Hemi-) Ataxie: Koordinationsstörung? (Finger-Nase-Versuch - Seitendifferenz?)
- Fokalneurologisches Defizit?
- Vertikaler oder richtungswechselnder Spontannystagmus?
- Einseitige Hörminderung?
HINTS-Test - siehe unten
V.a. zentrale Genese: „Stroke-Management“: typisch CCT (+Angiografie), neurologische Weiterbehandlung, zeitnah MRT
V.a. periphere Genese: Neuro-/HNO-Weiterbehandlung

HINTS-Test

HINTS

HINTS-Test Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew
Untersuchung und Technik	Beurteilung
Kopfimpulstest (“Halmagyi”) Kopf ruckartig nach links und rechts drehen: Pat. soll Untersucher:in fixieren. Nicht immer vorhersehbar für Patient:in machen. Ca 20° zur Seite, dann rasch zur Mitte, zwischen langsam und schnell und Seiten wechseln.	„Normalbefund“: Automatisches, rasches Fixieren der Untersucher:in. Bei Schwindel: Hinweis auf zentrale (!) Genese (z.B. Kleinhirninfarkt) „Pathologischer“ Befund: Augen drehen mit Kopfbewegung mit, Pat. muss aktiv nach-justieren/zeigt Sakkaden. Bei Schwindel: Hinweis auf peripher-vestibuläre Genese (z.B. Neuritis vestibularis)
Nystagmus (Optimalerweise mit Frenzelbrille untersucht; alternativ soll Pat. versuchen, „in die Ferne“ oder durch ein vorgehaltenes weißes Blatt Papier zu blicken): Spontaner Nystagmus? Fingerfolgen (horizontale und vertikale Bewegung bis an Rand des Blickfeldes)	Einseitiger, horizontaler (spontaner) Nystagmus: Hinweis auf periphere Genese (z.B. Neuritis vestibularis) Richtungswechselnder und/oder vertikaler Spontan-Nystagmus: Hinweis auf zentrale Genese (z.B. Kleinhirninfarkt) Tipp: Minimaler „Endstellnystagmus“ bei extrem lateralen Blick in beide Richtungen ist normal!
Test of Skew (Test auf Bulbusdeviation) Alternierendes Abdecken eines Auge, Pat. sieht gerade aus	Vertikaler Positionswechsel der Bulbi (ein Auge blickt etwas mehr nach oben/unten): V.a. zentrale Genese (z.B. Kleinhirninfarkt)

HINTS-Test

Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew

Untersuchung und Technik

Beurteilung

Kopfimpulstest (“Halmagyi”)

Kopf ruckartig nach links und rechts drehen: Pat. soll Untersucher:in fixieren. Nicht immer vorhersehbar für Patient:in machen. Ca 20° zur Seite, dann rasch zur Mitte, zwischen langsam und schnell und Seiten wechseln.

„Normalbefund“:
Automatisches, rasches Fixieren der Untersucher:in. Bei Schwindel: Hinweis auf zentrale (!) Genese (z.B. Kleinhirninfarkt)

„Pathologischer“ Befund:
Augen drehen mit Kopfbewegung mit, Pat. muss aktiv nach-justieren/zeigt Sakkaden. Bei Schwindel: Hinweis auf peripher-vestibuläre Genese (z.B. Neuritis vestibularis)

Nystagmus

(Optimalerweise mit Frenzelbrille untersucht; alternativ soll Pat. versuchen, „in die Ferne“ oder durch ein vorgehaltenes weißes Blatt Papier zu blicken):

Spontaner Nystagmus?
Fingerfolgen (horizontale und vertikale Bewegung bis an Rand des Blickfeldes)

Einseitiger, horizontaler (spontaner) Nystagmus:
Hinweis auf periphere Genese (z.B. Neuritis vestibularis)

Richtungswechselnder und/oder vertikaler Spontan-Nystagmus:
Hinweis auf zentrale Genese (z.B. Kleinhirninfarkt)

Tipp: Minimaler „Endstellnystagmus“ bei extrem lateralen Blick in beide Richtungen ist normal!

Test of Skew (Test auf Bulbusdeviation)

Alternierendes Abdecken eines Auge, Pat. sieht gerade aus

Vertikaler Positionswechsel der Bulbi (ein Auge blickt etwas mehr nach oben/unten):
V.a. zentrale Genese (z.B. Kleinhirninfarkt)

S-EVS: Spontanes Episodisches Vestibuläres Syndrom

Schwindelattacke/n, spontan auftretend, kein klarer Trigger, nicht anhaltend.

Typische Ursachen:

Herzrhythmusstörung (rhythmogene Präsynkope)
M. Menière
vestibuläre Migräne
TIA.

Checkliste s-EVS

Erhöhtes neurologisches bzw. kardiovaskuläres Risikoprofil oder zusätzlich akute /Z.n. Neuro-Symptomatik
→ akute „Neuro-TIA Abklärung“ (Bildgebung, Monitoring, LZ-EKG)
Alternativ: Rhythmogene Genese (Präsynkope) bedenken (Palpitationen? Neue Medikation?): Internistische / stationäre Abklärung erwägen

T-EVS: Triggerbar Episodisches Vestibuläres Syndrom

Triggerbare Schwindelattacken z.B. Auslösung durch Bewegung (klassisch z.B. „im Bett beim Umdrehen“).

Ursachen:

Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPLS)
Orthostase
selten “central paroxysmal positional vertigo” (CPPV) - hier meist zusätzlich fokalneurologisches Defizit

Checkliste t-EVS

Hinweise auf hämodyamische (z.B. orthostatische) Genese?
Wenn keine klare Ursache: BPLS-Diagnostik = "Lagerungsmanöver" s. unten
- 90% Ursache posteriorer vertikaler Bogengang, Diagnostik via Dix-Hallpike Manöver, Therapie via Epley-Manöver
- Sonderfall horizontaler Bogengang (relativ selten): Diagnostik „Head Roll Test“, Therapie: „Gufoni-Manöver“
BPLS: Üblicherweise ambulante Versorgung möglich - dann Pat. möglichst Anleitung für Lagerungsmanöver mitgeben, soll diese dann mehrfach täglich zu Hause durchführen - keine “Schonung”
- Falls Entlassung nicht möglich/Befund unklar: HNO-/Neuro-Weiterbehandlung

Lagerungsmanöver

Dix-Hallpike + Epley Manöver (posteriorer BPLS)

Head-Roll-Test + Gufoni Manöver (horizontaler BPLS)

Weiterführende Literatur und Links

Interessante Links (frei zugänglich)

Lagerungsmanöver - Anleitung (LMU)
Vertigo RCEM learning (RCEM 2022)
Nerdfacts Schwindel (Nerdfallmedizin 2021)
Vertigo - the big 3 (Life in the fast lane 2018)
Schwindel - was nun? (Nerdfallmedizin 2018)

Literatur

Machner, B. & Heide, W. Akuter Schwindel: Ersteinschätzung in Notarztdienst und Notaufnahme. Notfallmedizin up2date 17, 291–305 (2022).
Scheuer, V., Neubert, C. & Schick, B. Schwindel in der Notaufnahme: Was nun? Notaufnahme up2date 2, 23–34 (2020).
Edlow, J. A., Gurley, K. L. & Newman-Toker, D. E. A New Diagnostic Approach to the Adult Patient with Acute Dizziness. J. Emerg. Med. 54, 469–483 (2018).
Zamaro, E., Vibert, D., Caversaccio, M. & Mantokoudis, G. «HINTS» bei akutem Schwindel: peripher oder zentral? Swiss Méd. Forum 16, 21–23 (2016).
Kattah, J. C., Talkad, A. V., Wang, D. Z., Hsieh, Y.-H. & Newman-Toker, D. E. HINTS to Diagnose Stroke in the Acute Vestibular Syndrome. Stroke 40, 3504–3510 (2009).
Seemungal, B. M. & Bronstein, A. M. A practical approach to acute vertigo. Pr. Neurol. 8, 211 (2008).
Brevern, M. von & Lempert, T. Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel. Nervenarzt 75, 1027–1037 (2004).