Reanimation

Advanced Life Support

PEA = Pulslose Elektrische Aktivität

Beispiel-Ablauf Reanimation

Vorschläge - immer an individuelle Situation anpassen!

Reversible Ursachen

Reversible Ursachen für Kreislaufstillstand analog ERC-Leitlinien sowie notwendige "ToDos" zur Behebung bei Vorliegen der Ursache.

Hs und HITS

Laufende Reanimation

Szenario: Zuverlegung einer andauernden "laufenden" Reanimation in die Klinik.

Checkliste Laufende Reanimation

Inspiriert durch Advanced Critical illness Life Support (ACiLS) “(PR-E-)AUD²IT”-Schema sowie orientiert an den Leitlinien des ERC zu Advanced Life Support.

Abbruch einer Reanimation

Situation und Outcome bei CPR individuell sehr variabel. Abbruch bleibt Einzelfallentscheidung aus Summe der vorliegenden Befunde! Kein “Slow-Code” (absichtlich ineffektive Reanimation)!

“Abbruch-Kriterien” sprechen für schlechtes Outcome - insb. bei Vorliegen mehrerer Kriterien sollte Abbruch erwogen werden.

Prolongierte Reanimation (+ evtl. ECLS) eventuell sinnvoll bei: Pseudo-PEA, Hypothermie, Hyperkaliämie, Intoxikation, rezidivierende/persistierende VF/VT.

Checkliste Abbruchkriterien CPR

Immer individuell einschätzen! Kein "Einzelkriterium" isoliert betrachten.

• Gebrechlichkeit/Pflegebedürftigkeit, v.a. in Kombination mit hohem Alter
• Initiale Asystolie
• Unklare Liegedauer, keine Laienreanimation
• Chronisch/unheilbare Krankheit im terminalen Stadium
• Reanimation über 20 Minuten ohne ROSC bei Asystolie
• Kapnografie: etCO₂ <10mmHg trotz mindestens 20 min. Reanimation (CAVE: Tubus muss korrekt endotracheal liegen!)

Prolongierte Reanimation eventuell sinnvoll bei

• Pseudo-PEA (s. unten)
• Hypothermie (Wasser, Lawinen)
• Hyperkaliämie
• Intoxikation (wenn spezifische Therapie möglich ist - z.B. Antidot, Dialyse, ECLS)
• Rezidivierendes / persistierendes Kammerflimmern / VT
• Lyse (dann aber mindestens 60-90 Minuten Reanimation fortführen!)
  → Jeweils, falls verfügbar: ECLS erwägen!

Sonderfälle / spezielle Umstände

Persistierendes Kammerflimmern

Definition: VF oder pulslose VT >3-5 Schocks ohne Erfolg

Häufige Ursachen:

• Myokardiale Ischämie
• Intoxikation
• QTc-Verlängerung (erworbenes Long-QT)
• Elektrolytentgleisungen

Checkliste persistierende VT/VF

• Kontrolle Defi-Elektroden (korrekte Position?)
• Reposition Defi-Elektroden, z.B. auf anterior/posterior-Position
  • ggf. (wenn 2. Defi verfügbar; CAVE: Gewährleistung der Geräte kann erlöschen):
    "Dual Sequence Defibrillation" (DSD) → ein Paar der Defi-Patches wird apikal-sternal und ein zweites Paar anterior-posterior aufgebracht. Defibrillation dann dann beinahe gleichzeitig mit minimalem <1 Sek Zeitversatz.

Mögliche Patch-Positionen DSD

• BGA: Elektrolytentgleisung (insb. Hyperkaliämie)?
• Medikamente (wenn Amiodaron schon erfolglos verabreicht)
  • Lidocain 100mg iv. (vor allem bei V.a. Long-QT)
  • Evtl. Magnesiumsulfat 10% 20ml (ca. 8mmol Mg) iv. KI
  • Evtl. Betablocker (Esmolol 0,5mg/kg iv.; falls nicht vorhanden ggf. Metoprolol 2,5-5mg iv. Cave: Evtl. prolongierter Schock nach ROSC)
• vaECMO/ECLS erwägen (wenn zeitnah verfügbar)

Pseudo-PEA

Geordnete Kammerkomplexe im EKG ohne tastbaren Puls, aber mit Myokardkontraktion und/oder (minimalem) Auswurf (=Kurve in der arteriellen Messung). Besseres Outcome als „echte“ PEA → Anlage Arterie oder Echo zur Differenzierung hilfreich!

Checkliste Pseudo-PEA

• ^„RAR“ (Reanimation, Adrenalin, reversible Ursachen)
• Reanimation effektiv fortsetzen
  • Ggf. mechanische Reanimationshilfe, ECLS erwägen
• Adrenalin-Dosen ggf. erhöhen
  • Erhöhte, kontinuierliche Adrenalin-Dosen erwägen Adrenalin-Perfusor: 1mg/ml iv. Start mit 15mg/h (= 15ml/h) + titrieren. Blutdruck-Ziel: >25mmHg diastolisch (arterielle Messung)
• Reversible Ursachen suchen (Sono, BGA, 5 Hs, HITS)
  • QRS im EKG breit: V.a. „metabolische“ Ursache/Infarkt, z.B.
    • Hyperkaliämie
    • Intoxikation (z.B. Trizyklika, Lokalanästhetika)
    • Azidose (pH <7,1)
    • Myokardinfarkt mit (fulminantem) Pumpversagen
  • QRS im EKG schmal: a.e. „mechanische“ Ursache → Sono!
    • Perikardtamponade
    • Spannungspneumothorax
    • LAE
    • Massive pulmonale Überblähung, z.B. bei Status Asthmaticus/COPD

Lungenarterienembolie

Hinweis auf LAE: Massive RV-Dilatation im Echo + Anamnese (z.B. Immobilisierung, zuvor Dyspnoe/Thoraxschmerz, bekannte Thrombose oder Gerinnungsstörung) oder Sono-Nachweis TVT (Leiste).
CAVE: Unter länger andauernder Reanimation ist bei vielen Pat. der RV dilatiert, auch ohne LAE.

Checkliste LAE + Arrest

LAE als Ursache des Kreislaufstillstands vermutet:

• Fibrinolyse (z.B. rtPA 0,6mg/kg (max. 50mg) über 15 min. iv., dann Reanimation über mindestens 60-90min fortsetzen! (s. Lysetherapie)
• ggf. mechanische Reanimationshilfe bei prolongierter Herzdruckmassage
• ECLS erwägen (vorab mit ECLS-Team besprechen, ggf. nach Lyse nicht mehr möglich)

Elektrolytstörung

Primäre Elektrolytstörung bei Kreislaufstillstand: Kalium (meist Hyperkaliämie, seltener Hypokaliämie).

Checkliste Hyperkaliämie > 6,5mmol/l + Arrest

• Calciumgluconat 10% 30ml iv. (alternativ Calciumchlorid 10% 10ml iv.)
• Azidose (pH <7,1): NaBic 8,4% 100ml iv.
• Erwägen:
  • Insulin 10IE + Glucose 25g (=60ml G40%) als iv.-Kurzinfusion
  • Akutdialyse unter (prolongierter) Reanimation

Checkliste Hypokaliämie <2,5mmol/l + Arrest

• Kalium 10mmol (z.B. Kaliumchlorid 7,45% 10ml) iv. KI
  dann 20mmol/h iv. über ZVK
• Magnesiumsulfat 10% 10ml (ca. 4mmol Mg) iv. KI
  (bei Hypokaliämie meist gleichzeitig Hypomagnesiämie)

Stromschlag

Häufig primär rhythmogener Arrest. Bei Hochspannung/Blitzschlag auch Gewebsverletzungen, Trauma durch " Wegschleudern", Apnoe via Lähmung Atemmuskulatur/Atemzentrum. Auch längere No-Flow-Time bzw. prolongierte CPR teils mit gutem Outcome.

Checkliste Stromschlag + Arrest

• Brennende/verschmorte Kleidung entfernen
• Frühzeitige Intubation (besonders bei Verbrennung im Gesicht/Atemweg)
• WS-Immobilisierung erwägen, spätestens nach Erreichen des ROSC

Hypothermie

Vor allem bei raschem Einsetzen von Hypothermie oft gute Überlebenschancen (z.B. Sturz in Eiswasser) - daher gilt: „No one is dead until warm and dead“ „… unless already dead“ (z.B. völlig steifgefroren oder Verletzungen, die mit Leben unvereinbar sind)

Checkliste Hypothermie + Arrest

• Vor CPR-Beginn bis zu 1 min. nach Lebenszeichen suchen (Puls tasten, EKG, Echo)
• Temperaturmessung z.B. via Ösophagussonde oder Blasenkatheter
• <30°C: Keine Medikamente, max. 3x Defibrillation (dann erst wieder ab 30°C)
• 30°-35°C: Doppeltes Zeitintervall Medikamente: Adrenalin alle 4 Zyklen = alle 8 min.
• Erwärmung ist die beste Therapie!
  • Nasse Kleidung entfernen, Wärmedecken, Wärmelampe, warme Infusion
  • ECLS hocheffektiv, alternativ Erwärmung mittels Kühlkatheter
  • Vorsichtige Lagerung
• Bei primärer Hypothermie (s.oben, "Hypothermie vor Arrest") prolongierte Reanimation, Einsatz von ELCS erwägen
  • Hilfestellung bei Indikation zu ECLS/ECMO →HOPE-Score

Lawinenunglück

Unterschiedliche spezifische Empfehlungen der US- und europäischen Fachgesellschaften zum Advanced Life Support.

Ursachen Herzkreislaufstillstand:

• Asphyxie (auch durch Schnee in den Atemwegen)
• Trauma bzw. Begleitverletzungen
• Hypothermie (beste Prognose)

Prognose abhängig von:

• Initialer Temperatur
• benötigte Zeit bis zur Rettung (10 Minuten: Überlebensrate 77%, bei >35 Minuten nur noch 7%)
• Atemweg frei oder bsp. verschluckter Schnee
  • vermutlich hypoxischer/asphyktischer Arrest: Schlechtes Outcome
• Initiales Kalium
  • „normale“ Hypothermie: Abbruch der Reanimationsmaßnahmen bei >12mmol/l)
  • bei Lawinenopfern bereits bei Kalium >8mmol/l

Patient:innen mit VAD

VAD = ventricular assist device, „Kunstherz“

CAVE: Die meisten VAD-Patient:innen haben keinen Puls, da das Gerät keinen pulsatilen Flow erzeugt.

Checkliste CPR bei VAD-Patient:innen

• Bewusstlos & keine Atmung: Herzdruckmassage!
• Defibrillierbarer Rhythmus (VT/VF): Defibrillation
• Frühzeitig arterieller Zugang (Druck messbar?), fokussiertes Echo (Fluss sichtbar?): Ggf. auch Sono A. Carotis mit Farbdoppler: Fluss sichtbar?
• Gerät prüfen, s. Sonderfall - LVAD

Intoxikation

Je nach Ursache ECLS bzw. prolongierte mechanische Reanimation erwägen

Checkliste Intoxikation + Arrest

• Trizyklische Antidepressiva: NaBic 8,4% 1ml/kg iv. KI
• Betablocker/Calciumantagonisten/Lokalanästhetika: “Lipid Rescue" erwägen, wenn ECLS nicht verfügbar/geplant: Lipidemulsion 20% 100ml iv. (bis zu 3x), dann 1.000ml iv. über 30 min.
• Details siehe: Intoxikation

Schwangere

Wichtigste Ursachen: Lungenembolie, Sepsis, Eklampsie, Blutung.
Peripartal: Fruchtwasserembolie!

Checkliste CPR bei Schwangeren

• Gynäkologie sofort einbinden!
• Massive vaginale (postpartal/Abort) Blutung:
  • Massivtransfusion, Gerinnungstherapie
  • Postpartal V.a. Uterusatonie: Oxytocin 3IE iv.
  • Notfalls manuelle Kompression des Uterus
• Rasche Intubation (erhöhtes Aspirationsrisiko)
• Manuelles Verschieben des Uterus nach lateral (egal, welche Seite)
• Ab 20 SSW: Sofortige Notfall-Sectio (unter Reanimation) erwägen; ab 22-24 SSW ev. auch Überlebenschance Kind

Traumatic Cardiac Arrest (TCA): Trauma CPR

SHOT - Reversible Ursachen für Trauma Reanimation

Bei sicherem traumatischem Arrest ist eine Herzdruckmassage nicht prioritär (zentral die zeitkritische Behandlung reversibler Ursachen. Solange unklar ist, ob tatsächlich Trauma Ursache des Arrests: Herzdruckmassage durchführen!

Checkliste Traumatischer Arrest

1. Massive äußere Blutung kontrollieren (Tourniquet, Druckverband)
2. Intubation (oder effektive Beatmung mit SGA)
3. Thoraxentlastung beidseits (Finger-Thorakostomie, je im 5. ICR - vordere Axillarlinie ("Bülau-Position"; ggf. vorab Nadel-Dekompression)
4. Volmengabe: 500-1.000ml VEL,
   • Wenn verfügbar: Massivtransfusion + Gerinnungstherapie
5. Beckenschlinge (bei stumpfem Trauma)
6. Fokussiertes Sono: Perikardtamponade?
   • → Ja: (Clamshell-)Thorakotomie erwägen, Tamponade ausräumen, ggf. + manuelle proximale Aortenkompression, interne Herzmassage

Je nach Verfügbarkeit und Expertise kann bei Trauma-Reanimation eine proximale Aortenkompression (manuell, nach Thorakotomie) oder ein endovaskulärer Aortenverschluss (mittels REBOA) sinnvoll sein.

Post-ROSC-Versorgung

Jetzt Konzentration aufrechterhalten, kritische Phase - Pat. ist ein „rohes Ei“!

Primäre Ziele:

• Normoxämie (SpO₂ auf 94-98% titrieren)
• Normokapnie (etCO₂ ca. 45mmHg)
  • Beatmung mit angepasster AF, Tidalvolumen 6ml/kg
• Normotonie = systolisch RR >100mmHg bzw. MAP >65mmHg mittels Noradrenalin (Hypotonie vermeiden)

Checkliste Post-ROSC

• Re-Evaluation nach ABCD
  • Narkose/Katecholamine nötig?
• 12-Kanal-EKG (Ischämiezeichen? Rhythmusstörung?)
  • STEMI-/OMI-EKG: Sofortige Herzkatheter-Untersuchung, sonst zeitnah nach kardiologischer Rücksprache
    • In den ersten Minuten direkt nach ROSC unspezifische EKG-Veränderungen möglich, daher ggf. EKG nach 7-10 min. wiederholen
  • Kritische tachykarde / bradykarde Rhythmusstörung?
• Sonografie fokussiert
  • RUSH-Sono (Herz, Lunge, IVC, Abdomen, Aorta): Hinweis auf Ursache? Freie Flüssigkeit Abdomen (DD: Reanimationsverletzung?)
  • Bei klinischem Verdacht/DD LAE: Thrombose V. femoralis/poplitea?
• BGA: Oxygenierung, pH, Elektrolyte, Hb, Glucose, Laktat
• Arterieller Zugang zur invasiven Blutdruckmessung (rechte Leiste und Handgelenk für Herzkatheter schonen!)
• Wenn Kapazität / keine andere zeitkritische Intervention notwendig
  • Anlage Blasenkatheter (mit Temperatur-Sonde)
  • Anlage Magensonde (v.a. bei zuvor längerer Beatmung mit SGA/Maske/Beutel)
• Diagnostik/weitere Schritte
  • CT (Schädel/Thorax/Abdomen mit iv.-KM) bei unklarer Ursache und nach prolongierter Reanimation insb. mit mechanischer Reanimationshilfe (Reanimationsverletzungen z.B. Milz/Leberlazeration/Pneumothorax)
  • Akute Intervention (insb. Herzkatheteruntersuchung/OP) nötig?
  • Repetitive Notfallsonografie (RUSH) sowie BGA insb. bei klinischer Verschlechterung
  • Temperaturmanagement (TTM) nach lokalen Vorgaben

Expert Life Support

Wichtig bei allen „erweiterten“ Maßnahmen ist: „Die Basics müssen laufen“!

• Hochqualitative, konstante Herzdruckmassage
• Effektive Beatmung
• Defibrillation
• Medikamente nach Algorithmus

Je nach Erfahrung des Teams und den verfügbaren Ressourcen, können weitere Maßnahmen eventuell hilfreich für die Optimierung der Reanimation sein. Allerdings gibt es wenig „harte" Evidenz für u.g. Maßnahmen.

In erfahrenen Teams kann es zielführend sein, die „Allgemeine Reanimation" (obige Punkte) an eine weitere Person (z.B. erfahrene Pflegekraft) zu delegieren, damit Experte / eine Expertin den Kopf für komplexe, erweiterte Maßnahmen „frei" hat.

• Precharging: Defibrillator bereits während Herzdruckmassage laden, um Pause zu vermeiden. Dann sofortige Schockabgabe bei defibrillierbaren Rhythmus während Rhythmuskontrolle. (Sicherheitsrisiko! Klare Kommunikation mit dem Team notwendig!)
• Rhythmuscheck mit Sonografie: Statt einer potenziell unsicheren Pulskontrolle per Tastbefund an A.femoralis oder A.carotis kann der Linearschallkopf mit aktiviertem Farbdoppler in der Leiste oder an der Carotis platziert werden. Wenn pulsierender Fluss darstellbar: „Puls“.
• Frühzeitiger arterieller Zugang: Anlage möglichst in linke Leiste, um rechte Leiste für Herzkatheter zu schonen. Gut für wiederholte BGA und Qualitätskontrolle der Effektivität der Thoraxkompression (Ziel: Diastolischer Druck > 25-30mmHg)
• TEE (Transösophageale Echokardiografie): Einsatz während der Reanimation zur Optimierung des Druckpunktes (und Beurteilung kardialer Pathologie/Funktion)
• ECLS (VA-ECMO): Frühzeitige Nutzung, v.a. bei persistierendem Kammerflimmern, Intoxikation, Hypothermie oder LAE

Extracorporeal Life Support (ECLS)

Klassische Indikationen für den ECLS Einsatz bei Herzkreislaufstillstand sind:

• Kardiale Genese (insb. Myokardinfarkt), v.a. bei persistierendem Kammerflimmern/ventrikulärer Tachykardie
• Intoxikation
• Hypothermie
• Elektrolytentgleisung
• Lungenembolie
• (Anaphylaxie)

Indikationen "Pro- und Con-Argumente"

Die Indikationen bzw. Ein-/Ausschlusskriterien für ECLS werden international diskutiert. Die Indikationsstellung bleibt daher individuelle Abwägung, kann jedoch durch die nachfolgenden pro und contra Kriterien eingegrenzt werden:

Checkliste Vorbereitung ECPR

• Je nach lokalen Gegebenheiten mit dem ECPR Team vorab abstimmen! Allgemeines Vorgehen:
• Räumliche Aufteilung
  • kranial der Hüfte: CPR Team (Reanimation läuft bis ECMO Start normal weiter)
  • kaudal der Hüfte ECPR Team (Arbeiten von beiden Seiten der Leiste ermöglichen!)
• Vorbereiten der Leisten
  • Entkleiden und ggf. Rasur
  • KEINE femoralen Gefäßzugänge/Punktionen
• Ultraschall + sterile Abdeckung für ECLS Team bereithalten

Kinderreanimation

Hier fokussierter Algorithmus, mehr Details s. Kinderreanimation

Weiterführende Literatur und Links